主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    完善病历

□    医患沟通，交待病情

□    检测并管理血压（必要时降压）

□    气道管理，预防误吸

□    控制体温，可予物理和药物降温

□    防治感染、应激性溃疡等并发症

□    合理使用脱水药物

□    早期脑疝积极考虑手术治疗

□    根据病情安排相关会诊

□  主治医师查房，书写上级医师查房记录

□  评价神经功能状态

□  评估辅助检查结果

□  继续防治并发症

□  必要时多科会诊

□  开始康复治疗

□  需手术者转神经外科

□  主任医师查房，书写上级医师查房记录

□  评价神经功能状态

□  继续防治并发症

□  必要时会诊

□  康复治疗

□  需手术者转神经外科

重

点

医

嘱

长期医嘱

□    神经内科疾病护理常规

□    一级护理

□    低盐低脂饮食

□    安静卧床

□    监测生命体征

□    依据病情下达

临时医嘱：

□    血常规、尿常规、大便常规

□    肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、凝血功能

□    头颅CT、胸片、心电图

□    根据病情选择：血脂、骨髓穿刺(继发于血液系统疾病脑出血者)

□    根据病情下达病危通知

□    根据病情决定神经外科会诊

长期医嘱

□  神经内科疾病护理常规

□  一级护理

□  低盐低脂饮食

□  安静卧床

□  监测生命体征

□  基础疾病用药

□  依据病情下达

临时医嘱：

□  复查异常化验

□  复查头CT

□  依据病情需要下达

长期医嘱

□  神经内科疾病护理常规

□  一级护理

□  低盐低脂饮食

□  安静卧床

□  监测生命体征

□  基础疾病用药

□  依据病情下达

临时医嘱：

□  复查异常化验

□  依据病情需要下达

主要护理工作

□  入院宣教及护理评估

□  正确执行医嘱

□  观察病情变化

□  入院宣教及护理评估

□  观察病情变化

□  入院宣教及护理评估

□  观察病情变化

病情变异记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

主要诊疗工作

□  各级医生查房

□  评估辅助检查结果

□  评价神经功能状态

□  继续防治并发症

□  必要时相关科室会诊

□  康复治疗

□  通知患者及家属明日出院

□  向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期

□  如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□  再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健

□  患者办理出院手续，出院

重

点

医

嘱

长期医嘱

□  神经内科疾病护理常规

□  一～二级护理

□  低盐低脂饮食

□  安静卧床

□  基础疾病用药

□  依据病情下达

临时医嘱：

□  异常检查复查

□  复查血常规、尿常规、肾功能、电解质、血糖

□  必要时复查头颅CT

□  根据病情需要下达

长期医嘱

□  神经内科疾病护理常规

□  二～三级护理

□  低盐低脂饮食

□  安静卧床

□  基础疾病用药

□  依据病情下达

临时医嘱：

□  异常检查复查

□  明日出院

出院医嘱

□  通知出院

□  依据病情给予出院带药及建议

□  出院带药

主要护理工作

□  正确执行医嘱

□  观察病情变化

□  正确执行医嘱

□  观察病情变化

□  出院带药服用指导

□  特殊护理指导

□  告知复诊时间和地点

□  嘱其定期门诊复查

病情变异记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名