中华医学会临床路径2009_2017县级版肝硬化腹水临床路径

肝硬化腹水临床路径

（县级医院2012年版）

一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009年版）》等国内、外临床诊疗指南。

1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。

2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。

（三）治疗方案的选择。

1.一般支持治疗：

（1）休息；

（2）饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物为宜。能量摄取：35-45kcal/(kg·d)，蛋白摄取：1.2-1.5g/(kg·d)。

（3）控制水和钠盐的摄入：每日摄钠不超过2000mg，不必严格限制水的摄入，如血清钠较低，需限制水的摄入，以每日摄水量不超过前一日尿量加500ml为宜。

(4)消除病因及诱因：如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等。

2.药物治疗：

（1）利尿药治疗：一般口服螺内酯和呋噻米，联合使用。初始剂量易少，呋噻米20mg qd、螺内酯20mg bid，后根据尿量酌情调整剂量。效果不佳时剂量按照螺内酯：呋塞米的5:2比例逐步增加剂量。如口服效果不佳，可静脉使用呋噻米。若条件允许可用托拉塞米，可取得较好的疗效。监测血钾，必要时口服氯化钾缓释片。

（2）保护肝细胞药物:用于肝功异常的肝硬化患者。如还原型谷胱甘肽等。

（4）补充蛋白：使用复方氨基酸胶囊，根据病情应用血浆、白蛋白等。

（5）抗病毒药物：若肝功异常，HBV-DNA高者，可考虑抗乙肝病毒治疗。

（四）标准住院日：10-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.入院后必须完成的检查：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；

（3）腹水检查：腹水常规。

（4）腹部超声、胸正侧位片、心电图。

2.根据患者具体情况可选择：

（1）感染性疾病筛查、血型；

（2）腹水病原学检查;

（3）肝胆脾CT，胃镜检查；

（七）腹腔穿刺术。

1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者。

2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC；

3.麻醉方式：局部麻醉；

4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。

（八）保肝、利尿剂及抗病毒药物的应用。

1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。

2.利尿剂：单用安体舒通或联合应用呋塞米。

3.抗病毒药物。

（九）出院标准。

1.腹胀症状缓解。

2.腹围减小。

3.体重稳步下降。

4.无严重电解质紊乱。

（十）变异及原因分析。

1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。

2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。

3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。

（十一）参考费用标准：4000-7500元。

二、肝硬化腹水临床路径表单

适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天

时间

住院第1天

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□ 完成询问病史和体格检查

□ 完成入院病历及首次病程记录

□ 拟定检查项目

□ 制订初步治疗方案

□ 对患者进行有关肝硬化腹水的宣教

□ 上级医师查房

□ 明确下一步诊疗计划

□ 完成上级医师查房记录

□ 向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书

□ 对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位

□ 腹腔穿刺术

□ 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）

□ 完成穿刺记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 感染科护理常规

□ 二级护理

□ 低盐饮食

□ 记24小时液体出入量

□ 测体重＋腹围 Qd

□ 利尿剂

□ 保肝药

临时医嘱：

□ 血、尿、大便常规＋潜血

□ 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、AFP、HBV、HCV

□ 腹水检查

□ 腹部超声、胸正侧位片、心电图

□ 必要时行：腹水病原学检查，腹部CT

□ 其他检查（酌情）

长期医嘱：

□ 感染科科护理常规

□ 二级护理

□ 低盐饮食

□ 记24小时液体出入量

□ 测体重＋腹围Qd

□ 利尿剂

□ 保肝药

临时医嘱：

□ 腹腔穿刺术

□ 腹水常规、

□ 腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时）

□ 白蛋白、血浆静滴（必要时）

□ 其他检查（酌情）

主要

护理

工作

□ 入院宣教

□ 健康宣教：疾病相关知识

□ 根据医生医嘱指导患者完成相关检查

□ 完成护理记录

□ 记录入院时患者体重和腹围

□ 基本生活和心理护理

□ 监督患者进行出入量及体重测量

□ 腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录

□ 正确执行医嘱

□ 认真完成交接班

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

护士签名

医师签名

时间

住院第3-5天

住院第6-9天

住院第10-14天

主

要

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 完成病历记录

□ 评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量）

□ 根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊

□ 根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）

□ 上级医师查房

□ 完成病历记录

□ 评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：

1．系列性、治疗性腹腔穿刺术

2．转外科治疗

□ 上级医师查房，确定患者可以出院

□ 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写

□ 通知出院

□ 向患者交待出院注意事项及随诊时间

□ 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 感染科护理常规

□ 二级护理

□ 低盐饮食

□ 记24小时液体出入量

□ 测体重＋腹围Qd

□ 利尿剂

□ 保肝

□ 抗病毒药物

临时医嘱：

□ 根据病情需要下达

□ 酌情复查：肝、肾功、电解质测定

长期医嘱：

□ 感染科护理常规

□ 二级护理

□ 低盐饮食

□ 记24小时液体出入量

□ 测体重＋腹围Qd

□ 利尿剂

□ 保肝

□ 抗病毒药物

临时医嘱：

□ 根据病情需要下达

出院医嘱：

□ 今日出院

□ 低盐饮食

□ 出院带药

□ 嘱定期监测肝肾功能及血电解质

□ 门诊随诊

主要

护理

工作

□ 基本生活和心理护理

□ 监督患者进行出入量及体重测量

□ 正确执行医嘱

□ 认真完成交接班

□ 基本生活和心理护理

□ 监督患者进行出入量及体重测量

□ 正确执行医嘱

□ 认真完成交接班

□ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□ 出院指导

病情变异记录

□无 □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师签名

附件：肝硬化腹水临床路径（2012县级医院版）.doc