中华医学会临床路径2009_2017县级版胃溃疡合并出血临床路径

胃溃疡合并出血临床路径

（县级医院2012年版）

一、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胃溃疡合并出血（药物治疗）（ICD-10：K25.0/K25.4）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学》（人民卫生出版社，2009年）。

1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。

2.有呕血和/或黑便。

3.胃镜检查确诊为胃溃疡出血，且仅需药物治疗者。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学》（人民卫生出版社，2009年）。

1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食、避免应用致溃疡药物等）。

2.药物治疗：抑酸治疗。

（1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。

（2）对于出血量不大、病情相对平稳者，可使用H₂受体拮抗剂(H₂RA)。

3.对症支持治疗：液体补充（晶体、胶体），必要时输血支持。

4.内科保守治疗24–72小时评估病情，仍有活动性出血，根据情况必要时复查胃镜，如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者，进入其他路径。

5.出血停止可恢复饮食后，合并幽门螺杆菌感染者，应予以根治，参见标准药物治疗。

（四）标准住院日为≤10日。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K25.0/K25.4胃溃疡合并出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；

（3）胃镜检查、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测。

2.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）心电图、胸片及立位腹平片；

（2）血型、输血前检查（需要输血患者）；

（3）腹部超声或CT；

（4）血淀粉酶、脂肪酶；

（5）必要时复查胃镜检查及粘膜活检；

（6）肿瘤指标筛查 CEA、CA724等。

（七）选择用药。

1.抑酸药物：总疗程6–8周。

（1）活动性出血期：PPI类药物（如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑），静脉滴注，一天2次或静脉泵入。

（2）出血停止后：PPI类药物（奥美拉唑、雷贝拉唑），口服，一天2次。

2.其他治疗：

（1）止血药：如氨甲环酸等；

（2）肾上腺素稀释后口服；

（3）必要时生长抑素持续泵入或静滴。

3.合并幽门螺杆菌感染者，根除幽门螺杆菌，疗程10–14天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的两种（使用阿莫西林前需做青霉素皮试）。

4.黏膜保护剂：可使用硫糖铝凝胶等口服。

（八）出院标准。

1.腹痛减轻或消失。

2.血红蛋白浓度稳定，便潜血阴性。

3.基本恢复正常饮食。

（九）变异及原因分析。

1.消化道出血内科保守治疗无效，需内镜、介入或外科治疗。

2.活检病理不除外恶变，转外科手术。

3.患者拒绝出院。

4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者，应转其他路径。

5.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。

6.收治胃溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。

（十）参考费用标准：5000-9000元。

二、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单

适用对象：第一诊断为胃溃疡合并出血（ICD-10：K25.0/K25.4）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10日

日期

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□ 完成询问病史及系统体格检查

□ 完成住院病历和首次病程记录

□ 完善入院检查

□ 评估病情轻重，注意消化道出血量及速度，有休克者监测生命体征

□ 禁食、抑酸、止血、补液治疗，必要时可使用生长抑素，出血量大时可输血支持

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 内科护理常规

□ 一级/特级护理

□ 病重/病危（根据病情）

□ 禁食

□ 记24小时出入量（根据病情）

□ PPI类药物（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑）

□ 止血药物（根据病情）

□ 胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗

□ 静脉补液（视患者情况定）

□ 对症治疗

临时医嘱：

□ 可冰盐水+去甲肾上腺素口服

□ 生长抑素静脉泵入（必要时）

□ 血常规、尿常规

□ 大便常规+潜血

□ 肝肾功能、电解质、凝血功能

□ 感染指标筛查、血型、RH因子

□ 肿瘤指标筛查

□ 心电图、胸片及立位腹平片、腹部超声

□ 输血医嘱（必要时）

□ 心电监护（必要时）

主要

护理

工作

□ 协助患者及家属办理入院手续，进行入院宣教（环境、设施、人员等）

□ 入院护理评估：一级护理

□ 静脉抽血

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

日期

住院第2天

住院第3–4天

住院第 5–7 天

主

要

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 明确下一步诊疗计划

□ 完成上级医师查房记录

□ 监测粪便颜色及便潜血、血色素、血清尿素氮，注意生命体征及腹部体征，警惕活动性出血

□ 如有活动性大出血，考虑请相应科室会诊，或转出路径

□ 观察腹部症状及体征，监测血色素及大便潜血变化

□ 等待胃镜粘膜活检结果

□ 上级医师查房

□ 完成上级医师查房记录

□ 进行治疗评估，仍有活动性出血，保守治疗无法控制，可考虑复查胃镜，请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他路径

□ 若出血停止，可逐步恢复饮食

□ 观察腹部体征、监测血色素和大便潜血

□ 观察药物疗效和不良反应

□ 上级医师查房及诊疗评估

□ 完成查房记录

□ 对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 内科护理常规

□ 一级/特级护理

□ 病重/病危（根据病情）

□ 禁食

□ 持续吸氧（根据病情）

□ 记24小时出入量（根据病情）

□ PPI类药物（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑）

□ 止血药物（根据病情）

□ 胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗

□ 静脉补液（视患者情况定）

□ 对症治疗

临时医嘱：

□ 血常规（根据病情）

□ 心电监护（必要时）

□ 生长抑素静脉泵入（必要时）

□ 冰盐水+去甲肾上腺素口服（必要时）

长期医嘱：

□ 内科护理常规

□ 二级护理

□ 流食

□ PPI类药物（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑）

□ 胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗

□ 胃粘膜保护剂

临时医嘱：

□ 血常规

□ 大便常规+潜血

□ 肝肾功能、电解质（必要时）

□ 生长抑素静脉泵入（必要时）

□ 胃镜检查（必要时）

长期医嘱：

□ 内科护理常规

□ 二级护理

□ 半流食

□ 药物治疗同前

主要

护理

工作

□ 基本生活和心理护理

□ 观察生命体征和临床症状

□ 基本生活和心理护理

□ 监督患者用药

□ 对患者进行疾病宣教、饮食指导

□ 基本生活和心理护理

□ 监督患者用药

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

日期

住院第8–9天

住院第10天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 逐步恢复饮食，继续用药，观察腹部症状体征及大便情况

□ 上级医师查房及诊疗评估

□ 完成查房记录

如果患者可以出院

□ 通知出院处

□ 通知患者及家属今日出院

□ 向患者及家属交代出院后注意事项，如：坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处理等

□ 交待药物治疗疗程及观察事宜

□ 合并幽门螺杆菌感染者停药3个月复查胃镜，明确幽门螺杆菌是否已根除

□ 完成出院记录、出院证明书、病案首页等，并将出院记录的副本交给患者

□ 准备出院带药

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 内科护理常规

□ 二级护理

□ 软食

□ 药物治疗同前

临时医嘱：

□ 血常规

□ 大便常规+潜血

出院医嘱：

□ 今日出院

□ 出院带药：参见标准药物治疗方案

□ 抑酸治疗6–8周，合并幽门螺杆菌感染者抗幽门螺杆菌治疗7–14天

主要

护理

工作

□ 基本生活和心理护理

□ 监督患者用药

□ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□ 出院指导

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

附件：胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径（2012县级医院版）.doc