主

要

诊

疗

工

作

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 开化验单及检查申请单

□ 主管医师查房

□ 初步确定治疗方案

□ 如怀疑疝内容物绞窄，需行急诊手术

□ 上级医师查房

□ 根据病情需要，完成相关科室会诊

□ 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写

□ 术前心肺功能准备，血糖血压调整等

□ 上级医生查房

□ 完成术前准备

□ 术前病例讨论，确定手术方案

□ 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 胸外科二级护理

□ 饮食：软食或禁食禁水

□ 其他医嘱

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规、便常规

□ 凝血功能、血电解质、肝肾功能、血型、感染性疾病筛查

□ 胸片、心电图、胸腹部CT、上消化道造影

□ 超声心动图、冠脉CT（可选）

长期医嘱：

□ 胸外科二级护理

□ 饮食：软食或禁食禁水

□ 其他医嘱

临时医嘱：

长期医嘱：

□ 胸外科二级护理

□ 饮食：软食或禁食禁水

□ 其他医嘱

临时医嘱：

□ 明日在全麻下行膈疝修补术

□ 禁饮食，备血

□ 术前置胃管（可选）

□ 其他医嘱

主要

护理

工作

o 介绍病房环境、设施和设备

o 入院护理评估

o 宣教

o 观察患者病情变化

□ 呼吸功能锻炼

宣教等术前准备

提醒患者禁食水

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

主

要

诊

疗

工

作

□ 留置胃管或加留置十二指肠营养管

□ 留置尿管

□ 手术

□ 术者完成手术记录

□ 住院医生完成术后病程

□ 主管医生查房

□ 观察生命体征

□ 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项

□ 呼吸道管理

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成病程书写

□ 观察胸腔引流及胃肠减压情况

□ 观测生命体征

□ 注意生命体征及肺部呼吸音

□ 鼓励并协助患者排痰

□ 必要时纤支镜吸痰

□ 静脉或/和肠内营养

□ 呼吸道管理

□ 上级医生查房

□ 住院医生完成病程书写

□ 视病情复查血常规、血生化及胸片

□ 应用静脉或/和肠内营养

□ 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药

□ 必要时纤支镜吸痰

□ 视情况停用或调整抗菌药物

□ 视情况拔除胃管及十二指肠营养管

□ 呼吸道管理

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 特级或一级护理

□ 禁食水

□ 吸氧

□ 清醒后半卧位

□ 持续胃肠减压，心电监护

□ 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测

□ 胸管引流记量

□ 持续导尿，记24小时出入量

□ 气道管理相应用药

□ 预防性应用抗菌药物

□ 镇痛药物

□ 抑酸药物

临时医嘱：

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱：

□ 胸外科一级护理

□ 静脉或肠内营养支持

□ 抗凝药物（依据血栓风险可选）

临时医嘱：

□ 复查血常规、肝肾功能、电解质

□ 胸片

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱：

□ 胸外科二级护理

□ 停胸腔闭式引流计量

□ 停胃肠减压

□ 进流食

□ 停记尿量、停吸氧、停心电监护

临时医嘱：

□ 拔胸腔闭式引流管

□ 拔除尿管

□ 拔除胃管

□ 切口换药

□ 胸片、血常规、肝肾功能、电解质

□ 必要时上消化道造影

主要

护理

工作

□ 术晨留置胃管、尿管

□ 密切观察患者病情变化

□ 心理和生活护理

□ 保持呼吸道通畅

□ 密切观察患者病情变化

□ 指导术后呼吸训练

□ 术后心理与生活护理

□ 鼓励患者咳嗽、下床活动

□ 指导患者办理出院手续

□ 交代出院后的注意事项

□ 出院后饮食指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名