中华医学会临床路径2009_2017县级版贲门失弛缓症外科治疗临床路径

贲门失弛缓症外科治疗临床路径

（2016年县级医院版）

一、贲门失弛缓症临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）

行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（入路包括经胸或经腹，手术方式包括开放和腔镜）（ICD-9-CM-3:42.7+44.6601）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)

1.病史：有吞咽梗噎感，可伴有反胃或呕吐；病程长，症状时轻时重。

2.辅助检查：上消化道钡剂造影可见贲门部鸟嘴样狭窄，贲门上段食管扩张、钡剂存留；胃镜可见贲门上段食管食物潴留，粘膜充血水肿，贲门关闭，但镜体仍可顺利通过；食管测压显示食管下段高压带，吞咽时压力无下降。

3.鉴别诊断：贲门癌、弥漫性食管痉挛以及结缔组织病导致的食管硬化症等。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)

1.非手术治疗:

（1）口服药物：钙通道拮抗剂、硝酸盐制剂等。适用于不能耐受扩张及手术治疗的患者，也可作为进一步治疗的准备治疗。

（2）局部注射肉毒碱：适用于高龄或不适于做扩张及手术治疗的患者，也可作为扩张后的辅助治疗。

（3）球囊扩张：适用于药物治疗不满意、病情较重的病人，但不适于小儿及高龄患者。

2.手术治疗：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。适用于诊断明确，症状明显的患者。

（四）标准住院日为≤13天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）疾病编码。

2.无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤5天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规，便常规，血型；

（2）凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心电图；

（4）上消化道钡剂造影和/或胃镜。

2.根据患者病情选择：食管测压，超声心动图（高龄或既往有相关病史者）、肺功能。

3.术前准备：

（1）术前3日开始进流食，并在餐后口服庆大霉素生理盐水和灭滴灵冲洗食管，术前1日禁食;

（2）手术日置胃管，以高渗盐水冲洗食管，保留胃管;如食管内残留物多，可将禁食及食管冲洗时间延长1天。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。术前30分钟预防性使用抗菌药物；手术超时3小时加用1次抗菌药物。

（八）手术日为入院第≤6天。

1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。

2.手术方式：食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术。

3.输血：视术中具体情况而定。

（九）术后住院恢复≤11天。

1.术后心电监护。

2.补液抗炎治疗（抗菌药物+抑制胃酸药物）。

3.术后1天复查胸片、血常规。

4.术后1天可下床活动，肠功能恢复后即可拔除胃管。

5.如术中无粘膜破损，术后2天可饮水（经胸者可在饮水前口服亚甲蓝证实无消化道瘘），术后3天可进流食；如术中粘膜破损，则在术后5天行上消化道确认无消化道瘘后开始进流食。

6.经胸手术者术后视情况拔除胸腔引流管。

（十）出院标准。

1.一般情况良好，体温正常，进半流食顺利。

2.血常规、肝肾功能、电解质化验无明显异常。

3.切口无感染征象或可门诊处理的伤口情况。

（十一）变异及原因分析。

1.既往有胸腔或腹腔手术史，可影响手术方式的选择。

2.因手术后发生消化道瘘或其他并发症，导致术后住院时间延长。

3.因患者伴发其他疾病，导致术前、术后住院时间延长。

二、贲门失弛缓症临床路径表单

适用对象：第一诊断为贲门失弛缓症（ICD-10：K22.001）

行食管下段贲门肌层切开或+胃底折叠术（经胸或经腹）

（ICD-9-CM-3: 42.7+44.6601）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤13天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第2-5天（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 一般病史询问，体格检查，完成病历

□ 开化验及检查单

□ 主管医师查房与术前评估

□ 初步确定治疗方式（经胸或经腹）

□ 上级医师查房

□ 根据病情需要，完成相关科室会诊

□ 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写

□ 术前心肺功能准备，血糖血压调整等

□ 上级医生查房

□ 完成术前准备

□ 术前病例讨论，确定手术方案

□ 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 胸外科二级护理常规

□ 饮食：◎半流质饮食◎流质饮食

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规、大便常规+潜血

□ 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质

□ 感染性疾病筛查

□ 肺功能、动脉血气分析、心电图

□ 内镜检查＋活检

□ 影像学检查：胸片正侧位、胸腹部CT（平扫＋增强扫描）、

□ 上消化道造影超声心动图、食道内镜超声、颈部超声（可选）

□

长期医嘱：

□ 流质饮食

□ 呼吸道准备

□ 相关科室会诊

□ 生理盐水500ml+庆大霉素24万单位（30ml餐后口服）；甲硝唑注射液（30ml餐后口服）

临时医嘱：

长期医嘱：

□ 胸外科二级护理常规

□ 流质饮食

临时医嘱：

术前医嘱

□ 明日在全麻下行食管下段贲门肌层切开术或加胃底折叠术

□ 术前禁食水

□ 术前肠道准备

□ 术前留置胃管

□ 备血

□ 抗生素皮试

□ 其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□ 介绍病房环境和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教及辅助戒烟

□ 观察患者病情变化

□ 呼吸功能锻炼

□ 宣教等术前准备

□ 提醒患者禁食水

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3-6天

（手术日）

住院第4-7天

（术后第1天）

住院第5-8天

（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□ 留置胃管或加留置十二指肠营养管

□ 留置尿管

□ 手术

□ 术者完成手术记录

□ 住院医生完成术后病程

□ 主管医生查房

□ 观察生命体征

□ 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项

□ 呼吸道管理

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成病程书写

□ 观察胸腔引流及胃肠减压情况

□ 观测生命体征

□ 注意生命体征及肺部呼吸音

□ 鼓励并协助患者排痰

□ 必要时纤支镜吸痰

□ 静脉或/和肠内营养

□ 呼吸道管理

□ 上级医生查房

□ 住院医生完成病程书写

□ 视病情复查血常规、血生化及胸片

□ 应用静脉或/和肠内营养

□ 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药

□ 必要时纤支镜吸痰

□ 视情况停用或调整抗菌药物

□ 视情况拔除胃管及十二指肠营养管

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 特级或一级护理

□ 禁食水

□ 吸氧

□ 清醒后半卧位

□ 持续胃肠减压，心电监护

□ 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测

□ 胸管引流记量

□ 持续导尿，记24小时出入量

□ 气道管理相应用药

□ 预防性应用抗菌药物

□ 镇痛药物

□ 抑酸药物

临时医嘱：

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱：

□ 胸外科一级护理

□ 静脉或肠内营养支持

□ 抗凝药物（依据血栓风险可选）

临时医嘱：

□ 复查血常规、肝肾功能、电解质

□ 胸片

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱：

□ 胸外科二级护理

□ 停胸腔闭式引流计量

□ 停胃肠减压

□ 进流食

□ 停记尿量、停吸氧、停心电监护

临时医嘱：

□ 拔胸腔闭式引流管

□ 拔除尿管

□ 拔除胃管

□ 切口换药

□ 胸片、血常规、肝肾功能、电解质

□ 必要时上消化道造影

主要

护理

工作

□ 术晨留置胃管、尿管

□ 密切观察患者病情变化

□ 心理和生活护理

□ 保持呼吸道通畅

□ 密切观察患者病情变化

□ 指导术后呼吸训练

□ 术后心理与生活护理

□ 鼓励患者咳嗽、下床活动

□ 观察患者病情变化

□ 呼吸功能训练

□ 心理与生活护理

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第6-11天

术后第3-5天

住院第7-12天

术后第4-6天（出院前日）

住院第≤13天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 观察切口情况，有无感染

□ 检查及分析化验结果

□ 观察胃肠功能恢复情况

□ 观察胸管引流情况，根据引流情况决定拔除胸腔引流管

□ 观察切口情况，有无感染

□ 检查及分析化验结果

□ 观察胃肠功能恢复情况

□ 上级医生查房，明确是否出院

□ 住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等

□ 向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等

重

点

医

嘱

长期医嘱

□ 外科二级护理

□ 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）

□ 抗菌药物

□ 静脉营养

临时医嘱

□ 复查胸片及上消化道造影

□ 换药

长期医嘱

□ 外科二级护理

□ 流质饮食（视胃肠功能恢复情况而定）

临时医嘱

□ 换药

临时医嘱：

□ 通知出院

□ 出院带药

□ 定期复诊

主要

护理

工作

□ 病人一般状况，切口情况及手术部位情况

□ 鼓励患者下床活动有利于肠功能恢复

□ 术后心理及生活护理

□ 病人一般状况及切口情况

□ 患者下床活动有利于肠功能恢复

□ 指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

附件：贲门失弛缓症外科治疗临床路径（2016县级医院版）.doc