中华医学会临床路径2009_2017县级版胸壁良性肿瘤外科治疗临床路径

胸壁良性肿瘤外科治疗临床路径

（2016年县级医院版）

一、胸壁良性肿瘤外科治疗临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胸壁良性肿瘤 (ICD-10:D D15.751)

行胸壁肿瘤切除术（ICD-9-CM-3:34.4）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。

1.临床症状：可无症状，也可有不同程度局部压迫症状

2.体征：位于浅表的可触及肿块，局部可有压痛。

3.辅助检查：胸部影像学检查，经皮穿刺活检等。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。

胸壁肿瘤切除术。

（四）标准住院日为≤15天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10:D D15.751胸壁良性肿瘤疾病编码，无手术禁忌。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备≤7天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图；

（4）影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫＋增强扫描）。

2.根据患者病情，可选择以下项目：肺功能、血气分析骨扫描、、穿刺活检、24小时动态心电图、超声心动图、胸部MRI。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

（八）手术日为入院第≤8天。

1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。

2.手术耗材：根据患者病情使用。

3.术中用药：根据患者病情使用。

4.病理：术中冰冻切片，术后石蜡切片＋免疫组化。

（九）术后住院恢复≤13天。

1.复查项目：血常规、肝功能、肾功能、电解质、胸片等。

2.根据患者病情，可选择以下项目：血气分析、胸部CT、纤维支气管镜等。

3.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

（十）出院标准。

1.病人病情稳定，体温正常。

2.没有需要住院处理的并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。

2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、等需要延长治疗时间。

二、胸壁良性肿瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为胸壁良性肿瘤(ICD-10:D D15.751)

行胸壁肿瘤切除术（ICD-9-CM-3:34.4）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤15天

时间

住院第1天

住院第2-7天

（术前日）

住院第2-8天

（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 开化验单及检查申请单

□ 主管医师查房

□ 初步确定治疗方案

□ 上级医师查房

□ 术前准备与术前评估

□ 术前讨论，确定手术方案

□ 根据病情需要，完成相关科室会诊

□ 住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书

□ 向患者及家属交待围术期注意事项

□ 手术

□ 术者完成手术记录

□ 住院医师完成术后病程

□ 上级医师查房

□ 观察生命体征

□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 胸外科二级护理

□ 普食

□ 患者既往基础用药

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规、便常规

□ 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查、

□ 、动脉血气分析、心电图

□ 影像学检查：胸片正侧位、胸部CT、

□ 必要时： 24小时动态心电图、全身骨扫描、、超声心动图、穿刺活检等

长期医嘱：

□ 胸外科二级护理

□ 饮食

□ 患者既往基础用药

临时医嘱：

□ 明日全麻下拟行

◎肿瘤切除术

□ 术前禁食水

□ 术前备皮

□ 备血（酌情）

□ 术前镇静药物（酌情）

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱：

□ 胸外科特级或一级护理

□ 清醒后6小时进流食

□ 吸氧（酌情）

□ 体温、心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测

□ 记引流量

□ 雾化吸入

□ 镇痛药物

临时医嘱：

□ 止血药物使用（必要时）

□ 其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 辅助戒烟

□ 宣教、备皮等术前准备

□ 提醒患者术前禁食水

□ 呼吸功能锻炼

□ 观察病情变化

□ 术后心理和生活护理

□ 保持呼吸道通畅

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3-9天

术后第1日

住院第4-14天

术后第2-6日

住院第≤15天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成病程书写

□ 观察胸腔引流情况

□ 注意生命体征、血氧饱和度及肺部呼吸音

□ 鼓励并协助患者排痰

□ 必要时纤支镜吸痰

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成病程书写

□ 视病情复查血常规、血生化及胸片

□ 视情况拔除引流管并切口换药

□ 必要时纤支镜吸痰

□ 上级医师查房，明确是否出院

□ 住院医师完成出院小结、病历首页等

□ 向患者及家属交代出院后注意事项

□ 根据术后病理确定术后治疗方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 胸外科一级护理

□ 普食

□ 吸氧

□ 心电监护

□ 雾化吸入

□ 记引流量

临时医嘱：

□ 根据情况酌情补液

□ 血气分析（必要时）

□ 其他特殊医嘱

长期医嘱：

□ 胸外科二级护理

□ 拔除引流管

□ 停吸氧、停心电监护

□ 停雾化

临时医嘱：

□ 拔除引流管

□ 切口换药、拆线

□ 复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质

□ 其他特殊医嘱

临时医嘱：

□ 切口换药

□ 通知出院

□ 出院带药

□ 定期复诊

主要

护理

工作

□ 观察患者病情

□ 心理与生活护理

□ 协助患者咳痰

□ 观察患者病情

□ 心理与生活护理

□ 协助患者咳痰

□ 观察病情变化

□ 心理和生活护理

□ 术后康复指导

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

附件：胸壁良性肿瘤外科治疗临床路径（2016县级医院版）.doc