中华医学会临床路径2009_2017县级版乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径

乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径

（2016年县级医院版）

一、乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）和《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年，第二版）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905）。《欧洲营养指南》（临床营养2006,25(2)285-294）。

1.肝硬化病史（超声、CT或者腹部MRI明确）。

2.乙肝病毒标志物阳性，可伴或不伴HBV DNA阳性和肝功能异常。

3.排除其他引起肝硬化的原因。

（三）治疗方案的选择。

1.隔离：血液与体液消毒隔离。

2.评估肝硬化为代偿期（Child-Pugh分级为A级）；或按五期分类法评估肝硬化并发症情况，1期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水。

3.评估乙型肝炎病毒复制状态。

4.若HBVDNA阳性，应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗，推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯。

5.中医中药。

（四）标准住院日为9–10日。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合肝硬化（ICD-10：K74.100）伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。

2.符合需要住院的指征：乙肝肝硬化出现炎症活动（ATL显著升高，伴或不伴胆红素异常）。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血氨；

（3）AFP、CEA、CA199；

（4）HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb；HBV DNA；

（5）胸片、心电图、腹部B超；

（6）食管钡餐检查或胃镜检查。

2.根据患者情况可选择：

（1）抗HIV、RPR、甲状腺功能。腹部增强CT或MRI；

（2）肝脏瞬时弹性成像；

（3）怀疑肝性脑病者可查血氨等；

（4）发现腹水者，需行腹水诊断性穿刺检查。

（七）治疗方案与药物选择。

1.一般治疗：

（1）休息，注意血液与体液隔离；

（2）热量供应：30-40kcal/Kg/d，蛋白质0.8-1.2g/kg.d，高维生素、易消化食物。

2.针对病因治疗：

存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，若HBVDNA阳性，需要长期抗病毒治疗，初治治疗推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯。

酌情应用干扰素抗病毒治疗。

3. 其他对症支持治疗：

包括静脉输注护肝药物、维持水、电解质、酸碱平衡；酌情应用血浆、白蛋白支持治疗等。避免肾损伤药物使用。

4.中医中药。

（八）出院标准。

治疗方案确定，病情稳定。

（九）变异及原因分析。

1.经治疗后，乙型肝炎肝硬化代偿期患者肝功能严重障碍或进行性恶化，伴失代偿期并发症加重，如不能控制的自发性腹膜炎、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张合并出血、肝性脑病等，则退出该路径，进入相应的临床路径。

2.经检查发现原发性肝癌，则退出该路径，进入相应的临床路径。

二、乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径表单

适用对象：第一诊断为肝硬化（ICD-10：K74）伴慢性乙型活动性肝炎。

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9–10日

日期

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单

□上级医师查房，初步确定诊断

□根据急查的辅助检查结果进一步确定诊断

□签署自费药品使用同意书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级/二级/三级护理

□少渣软食

□记24小时出入量

□记大便次数及量

□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等

□保肝药物

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规＋潜血

□肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析（必要时）

□ AFP、CEA、CA199

□HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb； HBV DNA

□胸片、心电图、腹部B超

□抗HIV、RPR（必要时）

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教

□做好饮食指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名

日期

住院第2–3天

住院第4–6天

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成入院检查

□继续治疗

□评价是否需要抗病毒治疗

□评价是否需要腹部增强CT或MRI、腹水穿刺、血气分析、食管吞钡或胃镜检查

□必要时向患者家属告病重或病危通知，并签署病重或病危通知书

□完成上级医师查房记录等病历书写

□上级医师查房

□继续治疗

□根据检查结果进行鉴别诊断，判断是否合并其他肝硬化并发症

□调整治疗方案

□视病情变化进行相关科室会诊

□完成病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级/二级护理

□少渣软食／伴低钠饮食

□记24小时出入量

□记大便次数及量

□视病情通知病重或病危

□对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等

□抗病毒治疗

□护肝药物

临时医嘱：

□血氨（必要时）

□血气分析（必要时）

□电解质（必要时）

□肝肾功、凝血功能、血常规（必要）

□心电监护（必要时）

□其他医嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□根据病情确定饮食类型

□记24小时出入量

□记大便次数及量

□继续抗病毒治疗和护肝治疗

□对症及支持治疗

□酌情通知病危或病重

□酌情更改护理级别

□其他医嘱

临时医嘱：

□复查血常规、大便常规+潜血

□复查肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析

□吸氧（必要时）

□心电监护（必要时）

□输注血浆（必要时）

□输注白蛋白（必要时）

□其他医嘱

主要护理

工作

□观察患者病情变化

□监测患者生命体征变化

□观察患者病情变化

□做好用药的指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名

日期

住院第7–8天

住院第9-10天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□观察并发症情况

□调整治疗方案

□完成病程记录

□上级医师查房，进行评估，明确是否可出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□饮食：根据病情逐步调整饮食

□继续抗病毒或护肝治疗

□其他医嘱

临时医嘱：

□复查血常规、大便常规+潜血

□复查肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、血氨

□其他医嘱

出院医嘱：

□出院带药

□其他医嘱

□定期门诊随访

主要护理

工作

□观察患者病情变化

□满足患者的各种生活需要

□做好用药的指导

□指导患者办理出院手续

□做好患者出院后的饮食指导

□肝炎的家庭防护指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名

附件：乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径 (2016县级医院版).docx