中华医学会临床路径2009_2017县级版内镜下胃息肉切除术临床路径

内镜下胃息肉切除术临床路径

（2016年县级医院版）

一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。

行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2013年8月，第14版）、《消化内镜切除术》（周平红，姚礼庆主编，复旦大学出版社，2012年3月）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。

1.胃镜发现胃息肉。

2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。

（三）治疗方案的选择。

1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。

2.内镜下治疗。

（四）标准住院日为5–7天。

（五）进入临床路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。

2.符合胃息肉内镜下切除适应证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、血型及Rh因子；

（2）尿常规；

（3）大便常规+隐血试验；

（4）肝肾功能、电解质、血糖；

（5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）；

（6）凝血功能；

（7）心电图、肝胆胰脾彩超、胸部正侧位片。

2.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）；

（2）超声内镜；

（3）结肠镜检查。

（七）内镜下治疗为住院后第3天。

1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。

2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。

3.按顺序进行常规胃镜检查。

4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗，围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。

5.抗血小板药物停用至少1周。

6.尽可能回收切除标本送病理检查。

7.术后密切观察病情，及时发现并处理可能的并发症。

（八）选择用药。

1.使用抑酸剂（如PPI/Ｈ₂RA）。

2.用黏膜保护剂。

3.必要时抗生素。

（九）出院标准。

1.无出血、穿孔、感染等并发症。

2.患者一般情况允许。

（十）变异及原因分析。

1.患者年龄小于18岁，或大于65岁者，进入特殊人群临床路径。

2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径：如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍，有精神疾患不能配合者，上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术期，严重咽喉部疾患内镜不能插入，腐蚀性食管损伤的急性期等。

3.应用影响血小板及凝血功能药物者，进入特殊人群临床路径。

4.息肉不符合内镜治疗指征，或患者存在内镜治疗禁忌证，出院或转外科，进入胃肿瘤外科治疗临床路径。

5.合并急性消化道大出血，进入消化道出血临床路径，进行内镜下止血，必要转外科手术。

6.合并感染，需要继续抗感染治疗，进入消化道感染临床路径。

7.合并消化道穿孔，转外科手术，进入相应临床路径。

8.病理提示恶性，转外科手术，进入其他路径。

9.多发息肉、大息肉或复杂情况：多发大于3枚，或息肉直径≥2cm或广基息肉或粗蒂息肉（蒂直径≥1cm）。

二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单

适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）

行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：43.4102）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5–7日

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史和体格检查

□完成病历书写

□开据化验单，完善术前检查

□确认停止服用阿司匹林等抗血小板药物至少1周

□上级医师查房

□评估胃息肉经内镜下治疗的指征

□确定胃镜检查时间、落实术前检查

□确定内镜下治疗方案，向患者或其家属交待围手术期注意事项

□签署胃镜检查及治疗同意书

□完成上级医师查房记录

□根据需要，请相关科室会诊

□术前禁食禁水8小时

□上级医师查房

□完成查房记录

□行胃镜检查治疗，酌情行超声內镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施

□将回收标本送病理检查

□观察有无胃镜治疗后并发症（如穿孔、出血等）

□完成术后首次病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□少渣饮食

临时医嘱：

□急诊血常规、血型及Rh因子

□尿常规

□大便常规+隐血试验

□肝肾功能、电解质、血糖

□感染指标筛查

□急诊凝血功能

□心电图、胸片、肝胆胰脾彩超

□肿瘤指标筛查（必要时）

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级护理

□少渣饮食

临时医嘱：

□次晨禁食禁水

□相关科室会诊（必要时）

□ 24小时备血（必要时）

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级护理

□禁食不禁水（检查治疗后）

□酌情予静脉输液治疗

□ PPI治疗

□黏膜保护剂

临时医嘱：

□利多卡因胶浆

□术前半小时静点一次抗生素（必要时）

□心电监护（必要时）

□术后静点抗生素（必要时）

主要

护理

工作

□协助患者及家属办理入院手续

□进行入院宣教

□准备静脉抽血检查

□基本生活和心理护理

□进行关于胃镜检查宣教

□基本生活和心理护理

□胃息肉电切术后常规护理

□胃息肉电切术后饮食生活宣教

□并发症观察

病情

变异

记录

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名

日期

住院第4天

住院第5–7天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，注意有无消化道出血、感染及穿孔

□上级医师查房

□完成病程记录

□继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症

如果患者可以出院

□通知出院处

□通知患者及家属今日出院

□向患者及家属交代出院后注意事项，不适及时就诊

□饮食宣教，预约复诊时间，随诊胃息肉病理报告

□将出院记录的副本交给患者

□准备出院带药及出院证明

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级护理

□半流食

□ PPI治疗

□黏膜保护剂

临时医嘱：

□复查血常规

□大便常规

□抗生素（必要时）

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□少渣饮食

□ PPI治疗

□黏膜保护剂

临时医嘱：

□出院带药

主要

护理

工作

□基本生活和心理护理

□胃息肉电切术后常规护理

□胃息肉电切术后饮食生活宣教

□并发症观察

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

护士

签字

医师

签字

附件：内镜下胃息肉切除术临床路径（2016县级医院版）.docx