主

要

诊

疗

工

作

□  询问病史及体格检查

□  进行病情初步评估

□  完成病历书写

□  明确气胸的诊断：胸片

□  完成必须的检查项目

□  根据病情选择其他的检查项目

□  根据病情制定治疗方案

□  胸腔穿刺或胸腔插管闭式引流

□  归档并评估各项检查结果

□  上级医师查房

□  住院医师完成常规病情记录书写

□  观察患者症状，肺部体征，有无皮下气肿及进展情况

□  观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸片，了解气胸的吸收或加重情况

□  根据肺复张情况，确定是否负压吸引

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  自发性气胸护理常规

□    一～三级护理(根据病情)

□  吸氧

□  卧床休息

临时医嘱：

□  血常规、尿常规、便常规，肝肾功能、电解质、凝血功能

□  胸部正侧位片、心电图

□  胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等（必要时）

□  镇咳、通便（必要时）

□  胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术

长期医嘱：

□  自发性气胸护理常规

□  二～三级护理(根据病情)

□  吸氧

□  卧床休息

临时医嘱：

□  胸片检查（必要时）

□  通便、镇咳（必要时）

□  更换敷料

□  负压吸引（必要时）

□  适时夹管

主要

护理

工作

□入院处理与护理评估

□卫生健康宣教

□评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录

□按医嘱执行各项检查和治疗

□预约辅助检查并及时运送病人检查

□解释住院检查和治疗过程及出院计划

□  观察患者病情变化及疗效

□  观察水封瓶情况

□  疾病相关健康教育

病情

变异

记录

□无□有如有，请填写变异的原因：

1.

2.

3.

□无□有如有，请填写变异的原因：

1.

2.

3.

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1-3天

出院日

主

要

诊

疗

工

作

□  上级医师查房

□  评估治疗效果

□  完成上级医师查房纪录

□  根据情况拔出引流管

□  确定出院后治疗方案

□  填写病历首页

□  完成出院小结

□  向患者交待出院后注意事项

□  预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  自发性气胸护理常规

□  二～三级护理(根据病情)

□  吸氧（必要时）

临时医嘱：

□  拔出引流管

□  更换敷料

□  根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□  出院带药处方

□  门诊随诊

主要护理

工作

□  观察患者一般情况

□  观察疗效、各种药物作用和副作用

□  恢复期生活和心理护理

□  出院准备指导

□  帮助患者办理出院手续

□  出院指导

病情

变异

记录

□无□有如有，请填写原因：

1.

2.

3.

□无□有如有，请填写原因：

1.

2.

3.

护士

签名

医师

签名