主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    医师查房

□    初步的诊断和治疗方案

□    完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□    开检查检验单

□    上级医师查房与术前评估

□    确定诊断和手术方案

□    完成上级医师查房记录

□    实施所有需要检查的项目

□    收集检查检验结果并评估病情

□    请相关科室会诊

□  上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□  完成上级医师查房记录等

□  向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书

□  麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□  完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  骨科护理常规

□  二级护理

□  饮食

□  患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□  血常规、血型、尿常规

□  凝血功能

□  电解质、肝肾功能

□  传染性疾病筛查

□  胸部X线平片、心电图

□  卧位腰椎正侧位、斜位，腰椎CT检查

□  根据病情：下肢血管超声、血气分析

□  必要时行腰椎MRI、肺功能、超声心动图

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□    根据会诊科室要求安排检查检验

□    神经营养治疗，对症治疗

长期医嘱：同前

临时医嘱：

□    术前医嘱

□    明日在全麻或椎管内麻醉下行腰椎管减压、内固定、植骨融合

□    术前禁食水

□    术前用抗菌药物皮试

□    手术抗菌药物带药

□    一次性导尿包术中用

□    术区备皮

□    药物灌肠

□    配血

□  其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□    入院介绍（病房环境、设施等）

□    入院护理评估

□  观察心肺功能、劳动耐力

□  观察患者病情变化

□  防止皮肤压疮护理

□  心理和生活护理

□  指导呼吸功能锻炼

□    指导卧床下肢功能锻炼

□    做好备皮等术前准备

□    提醒患者术前禁食水

□    术前心理护理

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

主

要

诊

疗

工

作

□    手术

□    向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项

□    术者完成手术记录

□    完成术后病程

□    上级医师查房

□    麻醉医师查房

□    观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉

□    上级医师查房

□    完成常规病程记录

□    观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理

□    观察下肢运动、感觉

□    上级医师查房

□    完成病程记录

□    根据情况可拔除引流管，伤口换药

□    指导患者功能锻炼

□  指导患者坐起（根据病情）

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  骨科术后护理常规

□  一级护理

□  饮食

□  轴向翻身

□  留置引流管并记引流量

□  抗菌药物

□  其他特殊医嘱

□  必要时术后激素预防脊髓水肿

临时医嘱：

□  今日在全麻下行腰椎管减压、内固定、植骨融合

□  心电监护、吸氧（根据病情需要）

□  补液

□  胃粘膜保护剂（酌情）

□  止吐、止痛等对症处理（酌情）

□  急查血常规

□  输血（根据病情需要）

长期医嘱：

□    骨科术后护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    轴向翻身

□    留置引流管并记引流量

□    抗菌药物

□    其他特殊医嘱

□    必要时术后激素预防脊髓水肿

□    必要时神经营养药物

临时医嘱：

□    复查血常规

□    输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）

□  镇痛等对症处理（酌情）

长期医嘱：

□    骨科术后护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    轴向翻身

□    抗菌药物

□    其他特殊医嘱

□    必要时术后激素预防脊髓水肿

□    必要时神经营养药物

临时医嘱：

□    复查血常规（必要时）

□    输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□    换药，拔引流管

□    拔尿管（根据病情）

□    止痛等对症处理（酌情）

主要

护理

工作

□    观察患者病情变化并及时报告医师

□    术后心理与生活护理

□    指导术后患者功能锻炼

□    观察患者病情并做好引流量等相关记录

□    术后心理与生活护理

□    指导术后患者功能锻炼

□    观察患者病情变化

□    术后心理与生活护理

□  指导术后患者功能锻炼

□  指导正确的翻身及坐起方法

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    住院医师完成病程记录

□    伤口换药（必要时）

□    指导患者功能锻炼

□    复查术后腰椎正侧位（根据患者情况）

□    定做术后支具（必要时）

□    上级医师查房

□    住院医师完成病程记录

□    伤口换药（必要时）

□    指导患者功能锻炼

□    指导正确使用支具

□    上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院

□    完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历

□    向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    骨科术后护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□    其他特殊医嘱

□    必要时神经营养药物

临时医嘱：

□    复查血尿常规、生化（必要时）

□    补液（必要时）

□    换药（必要时）

□    止痛等对症处理（酌情）

长期医嘱：

□    骨科术后护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□    其他特殊医嘱

□    必要时神经营养药物

临时医嘱：

□    复查血尿常规、生化（必要时）

□    补液（必要时）

□    换药（必要时）

□    止痛等对症处理（酌情）

出院医嘱：

□    出院带药

□        日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间）

□    3个月后门诊复查

□    不适随诊

主要

护理

工作

□    观察患者病情变化

□    术后心理与生活护理

□    指导患者功能锻炼

□    观察患者病情变化

□    指导患者功能锻炼

□    术后心理和生活护理

□    指导患者办理出院手续

□    出院宣教

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名