中华医学会临床路径2009_2017县级版颅前窝底脑膜瘤临床路径

颅前窝底脑膜瘤临床路径

（县级医院2012年版）

一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）。

用对象：行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。

1.临床表现：肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、智力症状，主要表现为记忆力障碍、反应迟钝；嗅觉、视觉受损。

2.辅助检查：头颅MRI显示颅内占位性病变，基底位于颅前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面和鞍区结构受压。

（三）选择治疗方案的依据。

1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者，有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。

2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者），要向患者或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。

3.对于严密观察保守治疗者，一旦出现颅内压增高征象，必要时予以急诊手术。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：C70.002/ D32.013 /D42.002颅前窝底脑膜瘤疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；

（3）胸部X线平片、心电图；

（4）头部MRI；

（5）颅底CT扫描；

（6）视力、视野检查。

2.根据患者病情，必要时查心、肺功能和精神智力评估。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：

①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

②儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

④使用本药前须进行皮试。

（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；

③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

⑤使用本药前须进行皮试。

（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：

①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；

②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（八）手术日为入院第4天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。

3.手术内固定物：颅骨固定材料等。

4.术中用药：激素、抗菌药物、麻醉常规用药。

5.输血：视手术出血情况决定。

（九）术后住院恢复10天。

1.必须复查的检查项目：头部MRI，视力视野，血常规，肝肾功能，血电解质。

2.术后用药：抗癫痫药物。

（十）出院标准。

1.患者一般状态良好，饮食恢复。

2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。

3.复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。

（十一）变异及原因分析。

1.术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。

（十二）参考费用标准：15000-30000元。

二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）

行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤14天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□ 病史采集，体格检查

□ 完成病历书写

□ 完善检查

□ 预约影像学检查

□ 预约视力、视野检查

□ 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险

□ 汇总辅助检查结果

□ 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊

□ 完善术前准备

□ 术者查房

□ 根据术前检查结果，进行术前讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案

□ 向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 饮食

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规

□ 凝血功能

□ 肝肾功能、血电解质、血糖

□ 感染性疾病筛查

□ 胸部X线胸片，心电图

□ 头颅MRI

□ 颅底CT

□ 视力、视野检查

□ 必要时查心、肺功能

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 饮食

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 术前禁食水

□ 通知家属

临时医嘱：

□ 备皮、剃头

□ 麻醉科会诊

□ 抗菌药物皮试

□ 根据手术情况备血

主要

护理

工作

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 完成入院宣教

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 术前准备

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

（手术当天）

住院第5天

（术后第1天）

住院第6天

（术后第2天）

主

要

诊

疗

工

作

□ 手术室内核对患者信息无误

□ 全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术

□ 完成手术记录和术后记录

□ 完成病程记录

□ 观察患者视力变化

□ 切口换药

□ 复查血常规、肝肾功能及血电解质

□ 完成病程记录

□ 观察视力视野

□ 观察有无脑脊液鼻漏

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 禁食水

□ 多参数心电监护

□ 吸氧

□ 脱水治疗

临时医嘱：

□ 预防感染、抑酸和抗癫痫治疗

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 流食

临时医嘱：

□ 换药

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□ 观察患者的视力视野

□ 观察有无脑脊液鼻漏

□ 血常规

□ 肝肾功能及血电解质

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 半流食

临时医嘱：

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□ 观察患者的视力视野

□ 观察有无脑脊液鼻漏

主要护理

工作

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□ 观察患者的肢体活动

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□ 观察患者的视力视野

□ 观察有无脑脊液鼻漏

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□ 观察患者的视力视野

□ 观察有无脑脊液鼻漏

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7天

（术后第3天）

住院第8天

（术后第4天）

住院第9天

（术后第5天）

主

要

诊

疗

工

作

□ 完成病程记录

□ 观察视力视野

□ 观察有无脑脊液鼻漏

□ 复查血常规

□ 复查肝肾功能及血电解质

□ 预约头颅MRI检查

□ 嘱患者在床上坐起锻炼

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 半流食

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

临时医嘱：

□ 血常规

□ 肝肾功能及血电解质

□ 头颅MRI检查

长期医嘱：

□ 二级护理

□ 普食

长期医嘱：

□ 二级护理

□ 普食

主要

护理

工作

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第10天

（术后第6天）

住院第11天

（术后第7天）

住院第12天

（术后第8天）

主

要

诊

疗

工

作

□ 观察切口情况

□ 神经系统查体

□ 记录术后症状和体征变化

□ 嘱病人离床活动

□ 切口拆线

□ 切口换药

□ 复查血常规、肝肾功能及血电解质

□ 停用脱水药物

□ 观察神经系统体征变化

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 二级护理

□ 普食

长期医嘱：

□ 二级护理

□ 普食

临时医嘱：

□ 拆线

□ 血常规

□ 肝肾功能及血电解质

长期医嘱：

□ 二级护理

□ 普食

临时医嘱：

□ 停用脱水药物

主要护理

工作

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 注意患者营养状况

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 注意患者营养状况

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 注意患者营养状况

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第13天

（术后第9天）

住院第14天

（术后第10天）

主

要

诊

疗

工

作

□ 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化

□ 汇总术后辅助检查结果

□ 评估手术效果

□ 确定患者可以出院

□ 向患者交代出院注意事项、复查日期

□ 通知出院处

□ 开出院诊断书

□ 完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 二级护理

□ 普食

□ 出院通知

□ 出院带药

主要护理

工作

□ 观察患者一般状况

□ 观察神经系统状况

□ 注意患者营养状况

□ 帮助病人办理出院手续

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

附件：颅前窝底脑膜瘤临床路径（2012县级医院版）.doc