中华医学会临床路径2009_2017县级版肱骨髁骨折临床路径

肱骨髁骨折临床路径

（县级医院2012年版）

一、肱骨髁骨折临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为闭合性肱骨髁骨折（ICD-10:S42.401）

行肱骨髁骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。

1.病史：外伤史。

2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动。

3.辅助检查：X线检查发现肱骨髁骨折。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床技术操作规范-骨科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。

1.年龄在16岁以上。

2.伤前生活质量及活动水平。

3.全身状况允许手术。

4.首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。

（四）标准住院日为≤16天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:S42.401肱骨髁骨折疾病编码。

2.外伤引起的单纯性、新鲜肱骨髁骨折。

3.除外病理性骨折。

4.除外合并其他部位的骨折和损伤。

5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤5天。

1.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规+镜检；

（2）电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；

（3）胸部X线平片、心电图；

（4）骨科X线检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、肌电图、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。

（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：

①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

③使用本药前须进行皮试。

（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

④使用本药前须进行皮试。

（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：

①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；

②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

2.预防性使用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（八）手术日为入院第1-5天。

1.麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和全身麻醉。

2.手术方式：肱骨髁骨折内固定术。

3.手术内固定物：钢板螺钉。

4.术中用药：麻醉用药、抗菌药物。

5.输血：视术中具体情况而定。

（九）术后住院恢复≤11天。

1.必须复查的项目：血常规、X光检查。

2.可选择的检查项目：电解质、凝血功能、肝功能、肾功能。

3.术后用药：

（1）抗菌药物选择与使用时机应当按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。

（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；

（3）其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。

4.保护下功能锻炼。

（十）出院标准。

1.体温正常，常规化验检查无明显异常。

2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。

3.术后X线片证实复位固定满意。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如合并神经血管损伤需要一期探查或二期治疗等。

2.老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。

3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物，可能导致住院费用存在差异。

4.开放性骨折不进入本路径。

（十二）参考费用标准：4000-6000元。

二、肱骨髁骨折临床路径表单

适用对象：第一诊断为肱骨髁骨折（ICD-10：S42.401）

行肱骨髁骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）

患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤16天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3-4天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 询问病史及体格检查

□ 上级医师查房

□ 初步的诊断和治疗方案

□ 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□ 开具检查检验单

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 行患肢牵引或制动

□ 上级医师查房与手术前评估

□ 明确诊断和手术方案

□ 完成上级医师查房记录

□ 完善术前检查项目

□ 收集检查检验结果并评估病情

□ 请相关科室会诊

□ 上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□ 完成上级医师查房记录等

□ 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书

□ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□ 完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 骨科常规护理

□ 二级护理

□ 饮食

□ 患肢牵引、制动

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规

□ 凝血功能

□ 电解质、肝功能、肾功能

□ 感染性疾病筛查

□ 胸部X线平片、心电图

□ 根据病情：肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析、CT

□ 肱骨全长正侧位（必要时）

长期医嘱：

□ 骨科护理常规

□ 二级护理

□ 饮食

□ 患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□ 根据会诊科室要求安排检查检验

□ 镇痛等对症处理

长期医嘱：同前

临时医嘱：

□ 术前医嘱

□ 明日在臂丛神经阻滞或全麻下行肱骨髁骨折内固定术

□ 术前禁食水

□ 术前用抗菌药物皮试

□ 术前留置导尿管（全麻）

□ 术区备皮

□ 配血

□ 其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□ 入院介绍（病房环境、设施等）

□ 入院护理评估

□ 观察患肢牵引、制动情况及护理

□ 观察患者病情变化

□ 防止皮肤压疮护理

□ 心理和生活护理

□ 做好备皮等术前准备

□ 提醒患者术前禁食水

□ 术前心理护理

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-5天

（手术日）

住院第6天

（术后第1日）

住院第7天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 手术

□ 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项

□ 术者完成手术记录

□ 完成术后病程

□ 上级医师查房

□ 麻醉医师查房

□ 观察有无术后并发症并做相应处理

□ 上级医师查房

□ 完成常规病程记录

□ 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理

□ 上级医师查房

□ 完成病程记录

□ 拔除引流管，伤口换药

□ 指导患者功能锻炼

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 骨科术后护理常规

□ 一级护理

□ 饮食

□ 患肢抬高

□ 留置引流管并记引流量

□ 抗菌药物

□ 其他特殊医嘱

临时医嘱：

□ 今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行肱骨髁骨折内固定术

□ 心电监护、吸氧（根据病情需要）

□ 补液

□ 胃粘膜保护剂（酌情）

□ 止吐、止痛等对症处理

□ 急查血常规

□ 输血（根据病情需要）

长期医嘱：

□ 骨科术后护理常规

□ 一级护理

□ 饮食

□ 患肢抬高

□ 留置引流管并记引流量

□ 抗菌药物

□ 其他特殊医嘱

临时医嘱：

□ 复查血常规

□ 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）

□ 换药

□ 镇痛等对症处理

长期医嘱：

□ 骨科术后护理常规

□ 一级或二级护理

□ 饮食

□ 患肢抬高

□ 留置引流管并记引流量

□ 抗菌药物

□ 其他特殊医嘱

临时医嘱：

□ 复查血常规（必要时）

□ 输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□ 换药，拔引流管

□ 止痛等对症处理

主要护理工作

□ 观察患者病情变化并及时报告医师

□ 术后心理与生活护理

□ 指导术后患者功能锻炼

□ 观察患者病情并做好引流量等相关记录

□ 术后心理与生活护理

□ 指导术后患者功能锻炼

□ 观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

□ 指导术后患者功能锻炼

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第8天

（术后第3日）

住院第9天

（术后第4日）

住院第10-16天

（术后第5-11日，出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成病程记录

□ 伤口换药（必要时）

□ 指导患者功能锻炼

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成病程记录

□ 伤口换药（必要时）

□ 指导患者功能锻炼

□ 摄患侧肘关节正侧位片（必要时肱骨全长正侧位片）

□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历

□ 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

要

医

嘱

长期医嘱：

□ 骨科术后护理常规

□ 二级护理

□ 饮食

□ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□ 其他特殊医嘱

□ 术后功能锻炼

临时医嘱：

□ 复查血尿常规、生化（必要时）

□ 补液（必要时）

□ 换药（必要时）

□ 止痛等对症处理

长期医嘱：

□ 骨科术后护理常规

□ 二级护理

□ 饮食

□ 其他特殊医嘱

□ 术后功能锻炼

临时医嘱：

□ 复查血尿常规、生化（必要时）

□ 补液（必要时）

□ 换药（必要时）

□ 止痛等对症处理

出院医嘱：

□ 出院带药

□ 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）

□ 出院后骨科和/或康复科门诊复查

□ 不适随诊

主要

护理

工作

□ 观察患者病情变化

□ 术后心理与生活护理

□ 指导患者功能锻炼

□ 观察患者病情变化

□ 指导患者功能锻炼

□ 术后心理和生活护理

□ 指导患者办理出院手续

□ 出院宣教

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

附件：

肱骨髁骨折临床路径（2012县级医院版）.doc