中华医学会临床路径2009_2017县级版锁骨骨折临床路径

锁骨骨折临床路径

（县级医院2012年版）

一、锁骨骨折临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为锁骨骨折（ICD-10:S72.30）

行锁骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3:79.35）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。

1.病史：外伤史。

2.体格检查：患肩肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。

3.辅助检查：X线检查发现锁骨骨折。

（三）治疗方案选择的依据。

根据《临床技术操作规范-骨科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。

1.年龄在16岁以上。

2.伤前生活质量及活动水平。

3.全身状况允许手术。

4.首选钢板固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。

（四）标准住院日为≤16天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:S72.30锁骨骨折疾病编码。

2.外伤引起的单纯性、闭合性、新鲜锁骨骨折。

3.除外病理性骨折。

4.除外合并锁骨下血管、神经损伤或合并其他部位的骨折和损伤。

5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）3-7天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规+镜检；

（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）胸部X光平片、心电图；

（4）骨科X线检查。

2.根据患者病情可选择检查项目：如骨科CT检查、上肢血管彩色超声等。

3.根据患者病情，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前24-48小时停止用药）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。

（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：

①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

③使用本药前须进行皮试。

（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

④使用本药前须进行皮试。

（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：

①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；

②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

2.预防性使用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（八）手术日为入院第3-7天。

1.麻醉方式：臂丛麻醉或全身麻醉。

2.手术方式：锁骨骨折内固定术，必要时植骨。

3.手术内固定物：钢板螺钉或髓内针固定。

4.术中用药：麻醉用药、抗菌药物。

（九）术后住院恢复9-13天。

1.必须复查的项目：血常规、X光检查。

2.必要时复查的项目：电解质、凝血功能、肝功能、肾功能、CT。

3.术后用药：

（1）抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；

（2）其他对症药物：消肿、止痛、预防应激性溃疡等。

4.保护下功能锻炼。

（十）出院标准。

1.体温正常、常规化验无明显异常。

2.术后X线片证实复位固定满意。

3.切口无异常。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.术前可伴有其他损伤，应严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如肩部淤血肿胀严重需延期手术等。

2.老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。

3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物，可能导致住院费用存在差异。

（十二）参考费用标准：3000-7000元。

二、锁骨骨折临床路径表单

适用对象：第一诊断为锁骨骨折（ICD-10：S72.30）

行锁骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）

患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤16天

时间

住院第1天

住院第2-4天

住院第3-5天

主

要

诊

疗

工

作

□ 询问病史与体格检查

□ 完成首次病程记录

□ 上级医师查房

□ 完成病历书写

□ 开具检查、化验单

□ 确定诊断

□ 行患肢固定或制动

□ 上级医师查房与手术前评估

□ 确定诊断和手术方案

□ 完成上级医师查房记录

□ 完善术前检查项目

□ 收集检查检验结果并评估病情

□ 请相关科室会诊

□ 完成所需检查

□ 对影响手术进行的异常检查结果进行复查

□ 上级医师查房与术前评估

□ 有并发症时请相关科室会诊

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 骨科常规护理

□ 一级护理

□ 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）

□ 患肢固定、制动

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规＋镜检

□ 凝血功能

□ 电解质、肝肾功能

□ 感染性疾病筛查

□ 胸部X光检查

□ 心电图

□ 血气分析（必要时）

□ 肢体拍片（必要时）

长期医嘱：

□ 骨科护理常规

□ 二级护理

□ 饮食

□ 患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□ 根据会诊科科室要求安排检查和化验

□ 镇痛等对症处理

□ 上肢血管彩色超声（必要时）

临时医嘱：

□ 对影响手术进行的异常检查结果进行复查

主要

护理

工作

□ 入院介绍（病房环境、设施等）

□ 入院护理评估

□ 观察患肢固定、制动情况及护理

□ 指导功能锻炼

□ 观察患者情况

□ 心理与生活护理

□ 指导功能锻炼

□ 术前宣教

□ 夜间巡视

□ 观察患者情况

□ 心理与生活护理

□ 指导功能锻炼

□ 术前宣教

□ 夜间巡视

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-6日

（术前日）

住院第5-7日

（手术日）

住院第6-8日

（术后第1日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 向患者及其家属交待术前注意事项

□ 签署手术知情同意书

□ 麻醉师术前访视并签署知情同意书

□ 签署自费项目协议书

□ 完成手术前各项准备

□ 实施手术

□ 完成术后病程记录

□ 24小时内完成手术记录

□ 向患者及其家属交待手术后注意事项

□ 检查有无手术并发症

□ 麻醉科医师随访，检查麻醉并发症

□ 查看患者

□ 上级医师查房

□ 完成术后病程记录

□ 向患者及其家属交待手术后注意事项

□ 复查血常规

□ 复查电解质（必要时）

□ 指导患肢功能锻炼

重

点

医

嘱

临时医嘱：

□ 明日在臂丛麻醉或全麻下行锁骨骨折内固定术

□ 术晨禁食水

□ 术区备皮

□ 抗菌药物皮试

长期医嘱：

□ 骨科常规护理

□ 一级护理

□ 普食或流食（术后6小时后）

□ 切口引流

□ 心电监护或生命体征监测

□ 补液+抗菌药物应用

临时医嘱：

□ 急查血常规（必要时）

□ 输血（必要时）

长期医嘱：

□ 骨科常规护理

□ 一级护理

□ 普食或流食

□ 切口引流

□ 补液+抗菌药物应用

临时医嘱：

□ 复查血常规及生化检查

主要

护理

工作

□ 术前患者准备（手术前沐浴更衣备皮）

□ 手术前物品准备

□ 手术前心理护理

□ 提醒患者术晨禁食水

□ 术前给予麻醉前用药

□ 观察患者情况

□ 手术后心理与生活护理

□ 指导功能锻炼

□ 观察并记录引流情况

□ 夜间巡视

□ 观察患者情况

□ 手术后心理与生活护理

□ 指导并监督患者活动

□ 观察并记录引流情况（必要时）

□ 夜间巡视

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7-9日

（术后第2日）

住院第8-12日

（术后第3-7日）

住院第13-14日

（术后第8-9日）

住院第15-16日

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 切口换药，拔除引流

□ 术后病程记录

□ 必要的化验项目进行复查

□ 指导患肢功能锻炼

□ 根据病情决定停用静脉抗菌药物

□ 上级医师查房

□ 术后行X光检查

□ 术后病程记录

□ 指导并检查患肢功能锻炼情况

□ 上级医师查房

□ 切口换药

□ 查看术后X线片

□ 确定患者是否可以出院

□ 向患者交待出院注意事项复

□ 查日期和拆线日期

□ 开出院诊断书

□ 完成出院记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 骨科常规护理

□ 一级护理

□ 普食

□ 抗凝治疗

长期医嘱：

□ 骨科常规护理

□ 二级护理

□ 普食

长期医嘱：

□ 骨科常规护理

□ 二级护理

□ 普食

临时医嘱：

□ 通知出院

临时医嘱：

□ 通知出院

□ 必要的出院带药

主要

护理

工作

□ 观察患者情况

□ 手术后心理与生活护理

□ 指导并监督患者活动

□ 夜间巡视

□ 观察患者情况

□ 手术后心理与生活护理

□ 指导并监督患者活动

□ 夜间巡视

□ 手术后心理与生活护理

□ 指导并监督患者活动

□ 夜间巡视

□ 协助患者办理出院手续

□ 出院宣教

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

附件：锁骨骨折临床路径（2012县级医院版）.doc