主

要

诊

疗

工

作

□  询问病史及体格检查

□  完成住院病历和首次病程记录

□  开化验单以及检查单

□  上级医师查房

□  初步确定诊治方案和特殊检查项目

□    上级医师查房

□    手术医嘱

□    完成术前准备、术前评估及必要的相关科室会诊

□    根据检查检验结果，进行术前讨论，确定治疗方案

□    住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等

□    完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等）

□    向患者及家属交待病情、围手术期安排等注意事项

□    签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书

□  必要时预约ICU

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    外科二或三级护理常规

□    饮食：根据患者情况而定

□    专科基础用药：（视情况）

□    使用抗菌药物                

临时医嘱：

□    血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血

□    凝血功能、电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查、血糖、血淀粉酶

□    心电图，胸、腹部X线平片       

□    腹部B超

□    根据病情选择：上腹部CT和/或MRCP/MRI、ERCP（必要时）

□    血气分析、肺功能、超声心动图（必要时）

长期医嘱：

□    普通外科二级护理

□    改善肝脏储备功能的药物

临时医嘱

□    术前医嘱：

□    1)常规准备明日在全麻/硬外麻下拟行

◎胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术

□    2)备皮

□    3)药物过敏试验

□    4)术前禁食水

□    5)必要时行肠道准备(清洁肠道)

□    6)麻醉前用药

□    7)术前留置胃管和尿管

□    8)抗菌药物：术前30分钟使用

□    术中特殊用药带药

□    备血

主要

护理

工作

□    入院介绍

□    入院评估、制定护理计划

□    健康教育

□    服药指导、活动指导

□    饮食指导：◎半流饮食◎糖尿病饮食

□    静脉采血

□    患者相关检查配合的指导

□    心理支持

□    夜间巡视

□    静脉采血

□    健康教育、心理支持

□    饮食：术前禁食禁饮

□    术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物

□    告知患者及家属术前流程及注意事项

□    备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等

□    术前手术物品准备

□    促进睡眠（环境、药物）

□    夜间巡视

病情变异记录

□无  □有，原因：

1.              

2.

□无  □有，原因：

1.                    

2.

护士签名

医师签名

术前及术中

术后

主

要

诊

疗

工

作

□    送患者入手术室

□    麻醉准备，监测生命体征

□    手术

□    保持各引流管通畅

□    解剖标本，送病理检查

□    麻醉医师完成麻醉记录

□  完成术后首次病程记录

□  完成手术记录

□  向患者及家属说明手术情况

□    上级医师查房

□    观察病情变化

□    观察引流量和性状

□    检查手术伤口，更换敷料

□    分析实验室检查结果

□    维持水电解质平衡

□    完成常规病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  外科常规护理

□  一级护理

□  禁食

临时医嘱：

□  液体治疗

□  相应治疗（视情况）

□  手术前0.5小时使用抗菌药物

长期医嘱：

□    普通外科术后常规护理

□    一级护理

□    禁食

□    监测生命体征

□    记录24小时液体出入量

□    常规雾化吸入Bid

□    T管引流记量

□    胃管接负压瓶吸引记量（酌情）

□    腹腔引流管接负压吸引并记量

□    尿管接尿袋记尿量

□    使用抗菌药物

□    监测血糖（视情况）

□    必要时使用制酸剂及生长抑素

临时医嘱：

□    吸氧

□    液体治疗

□    术后当天查血常规和血生化

□    必要时查血或尿淀粉酶

□    明晨查血常规、生化等

长期医嘱：

□  患者既往基础用药（见左列）

□  T管、腹腔引流记量

□  肠外营养治疗

临时医嘱：

□  液体治疗及纠正水电解质失衡

□  复查实验室检查（如血常规、血生化等实验室检查等）（视情况）

□  更换手术伤口敷料

□  根据病情变化施行相关治疗

主要

护理

工作

□  术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管

□  健康教育

□  饮食指导：禁饮禁食

□  指导术前注射麻醉用药后注意事项

□  安排陪送患者入手术室

□  心理支持

□    术后：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动

□    禁食、禁饮

□    静脉采血

□    密切观察患者情况

□    疼痛护理、皮肤护理

□    生活护理（一级护理）

□    管道护理及指导

□    记录24小时出入量

□    营养支持护理

□    心理支持（患者及家属）

□    夜间巡视

□    体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动

□    密切观察患者病情变化

□    疼痛护理

□    生活护理（一级护理）

□    皮肤护理

□    管道护理及指导

□    记录24小时出入量

□    营养支持护理

□    心理支持（患者及家属）

□    康复指导（运动指导）

□    夜间巡视

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    观察病情变化

□    观察引流量和性状

□    复查实验室检查

□    住院医师完成常规病程记录

□    必要时予相关特殊检查

□    上级医师查房

□    观察腹部、肠功能恢复情况

□    观察引流量和颜色

□    根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准

□    完成常规病程记录

□    必要时予相关特殊检查

□    上级医师查房

□    明确是否符合出院标准

□    通知出院处

□    通知患者及其家属出院

□    完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□    向患者告知出院后注意事项，

□    出院小结、出院证明及出院须知并交给患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  继续监测生命体征（视情况）

□  拔除胃管（视情况）

□  拔除尿管（视情况）

□  T管、腹腔引流记量

□  使用抗菌药物

□  停止镇痛治疗

□  肠外营养支持或液体治疗

□  肠内营养（视情况）

临时医嘱：

□  其它相关治疗

□  复查血常规、生化、肝肾功能等

长期医嘱：

□  二级或三级护理（视情况）

□  肛门排气后改流质饮食/半流质饮食

□  T管记量

□  拔除腹腔引流管（视情况）

□  拔除深静脉留置管（视情况）

□  逐步减少或停止肠外营养或液体治疗

□  伤口换药（视情况）

临时医嘱：

□  复查血常规、生化等检查

□  必要时行胸片、CT、B超等

出院医嘱：

□    出院相关用药如

□    T管道护理

□    返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

主要

护理

工作

□    体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导下床活动

□    饮食：禁食、胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食、半流质饮食

□    疼痛护理、皮肤护理

□    遵医嘱拔除胃管、尿管

□    生活护理（一级护理）

□    观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    营养支持护理、康复指导、心理支持

□  夜间巡视

□    活动：斜坡卧位或半坐卧位

□    饮食：流质或半流质饮食

□    密切观察患者情况，包括观察腹部体征、胃肠功能恢复情况

□    生活护理（二/三级护理）

□    观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    T管道、引流管护理及指导

□    皮肤护理

□    营养支持护理、康复指导

□    心理支持（患者及家属）

□    夜间巡视

□    出院指导

□    办理出院手续

□    复诊时间

□    作息、饮食、活动

□    服药指导

□    日常保健

□    清洁卫生

□    疾病知识及后续治疗

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名