中华医学会临床路径2009_2017县级版肾癌临床路径

肾癌临床路径

（县级医院2012年版）

一、肾癌临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为肾癌（ICD-10：C64）

行开放肾癌根治术 (ICD-9-CM-3:55.5101)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2009版）》（人民卫生出版社）。

1.病史。

2.体格检查。

3.实验室检查及影像学检查，包括尿常规尤其是尿有形成分分析等。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-泌尿外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2009版）》（人民卫生出版社）。

1.适合行开放肾癌根治术。

2.能够耐受手术。

（四）临床路径标准住院日为≤12天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:C64肾癌疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备≤3天。

1.术前必须检查的项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）电解质、肝功能、肾功能、凝血功能；

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（4）泌尿系统超声；

（4）胸部X线检查、心电图;

（5）相关影像学检查：肾CT平扫+增强。

2.根据患者病情，可考虑选择的检查项目：肾MRI、肿瘤标志物测定、超声心动图、心功能测定、肺功能、血气分析、放射性核素肾功能检查、放射性核素骨扫描等。

（七）抗菌药物选择与使用时间。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：

①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

③使用本药前须进行皮试。

（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

④使用本药前须进行皮试。

（3）可使用环丙沙星静脉滴注：0.2/次，一日2次。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（八）手术日为入院≤3天。

1.麻醉方式：全麻和/或硬膜外麻醉。

2.手术方式：开放肾癌根治术。

3.术中用药：麻醉用药等。

4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。

（九）术后住院恢复≤9天。

1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、肾功能测定。

2.根据患者病情变化可选择相应的检查项目。

（十）出院标准。

1.一般情况良好。

2.切口无感染。

（十一）变异及原因分析。

1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊和治疗，导致住院时间延长、费用增加。

3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。

4.肾癌合并瘤栓的诊治不进入本路径。

(十二)参考费用标准：6000-10000元。

二、肾癌临床路径表单

适用对象：第一诊断为肾癌（ICD-10：C64）

行开放肾癌根治术(ICD-9-CM-3：55.5101)

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤12天

时间

住院第1天

住院第2天（术前日）

住院第3天

（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 询问病史，体格检查

□ 完成病历及上级医师查房

□ 完成医嘱

□ 完成必要的相关科室会诊

□ 完成术前准备与术前评估

□ 完成术前小结、上级医师查房记录等

□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项

□ 术前预防使用抗菌药物

□ 实施手术

□ 术后标本送病理

□ 术后向患者及家属交待病情及注意事项

□ 完成术后病程记录及手术记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 泌尿外科疾病护理常规

□ 三级护理

□ 饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他

□ 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规

□ 肝功能、肾功能、电解质、凝血功能

□ 感染性疾病筛查

□ 胸部X线检查、心电图

□ 泌尿系超声

□ 肾CT平扫+增强

临时医嘱：

□ 术前医嘱：

□ 常规准备明日在

□ 全麻和/或硬膜外麻醉

◎开放肾癌根治术

□ 术前禁食水

□ 抗菌药物皮试

□ 配血

□ 一次性导尿包

□ 必要时留置胃管

长期医嘱：

□ 开放肾癌根治术后护理常规

□ 一级护理

□ 禁食

□ 6小时后恢复部分基础用药（心脑血管药）

□ 切口引流管接无菌袋

□ 留置尿管并接无菌袋

临时医嘱：

□ 输液

□ 抗菌药物

□ 必要时用抑酸剂

主要

护理

工作

□ 入院介绍

□ 相关检查指导

□ 宣教、备皮等术前准备

□ 术前常规准备及注意事项

□ 麻醉后护理指导及病情观察

□ 术后引流管护理指导

□ 术后生活指导

□ 术后活动指导

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

（术后第1天）

住院第5天

（术后第2天）

住院第6天

（术后第3天）

主

要

诊

疗

工

作

□ 观察病情

□ 上级医师查房

□ 完成病程记录

□ 嘱患者可以下地活动，以预防下肢静脉血栓

□ 观察病情

□ 观察引流量

□ 完成病程记录

□ 观察病情

□ 观察切口情况

□ 完成病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 一级护理

□ 禁食

临时医嘱：

□ 输液

□ 抗菌药物

□ 更换敷料

□ 必要时用抑酸剂

长期医嘱：

□ 二级护理

□ 可拔切口引流管

临时医嘱：

□ 输液

□ 酌情使用抗菌药物

□ 必要时用抑酸剂

长期医嘱：

□ 二级护理

□ 半流食

□ 拔尿管

□ 切口换药

□ 恢复其他基础用药

临时医嘱：

□ 输液

主要

护理

工作

□ 术后病情观察

□ 麻醉后饮食原则

□ 术后生活指导

□ 术后活动指导

□ 术后病情观察

□ 术后饮食指导

□ 术后活动指导

□ 观察拔尿管后排尿情况

□ 用药指导

□ 术后病情观察

□ 用药指导

□ 观察拔尿管后排尿情况

□ 术后活动指导

□ 术后饮食指导

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7天

（术后第4天）

住院第8-11天

（术后第5-7天）

住院第12天

（术后第8天，出院日）

主要

诊疗

工作

□ 观察病情

□ 完成病程记录

□ 观察病情

□ 观察伤口情况

□ 完成病程记录

□ 观察病情

□ 上级医师查房

□ 出院

□ 向患者及家属交代出院后注意事项

□ 完成出院病程记录

□ 病理结果出来后告知患者

□ 根据病理结果决定是否辅助治疗

□ 定期复查

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 二级护理

□ 普食

临时医嘱：

□ 酌情复查化验项目

长期医嘱：

□ 伤口拆线（术后第7天）

临时医嘱：

□ 复查肾功能

出院医嘱：

□ 今日出院

□ 出院带药：基础药

主要

护理

工作

□ 术后病情观察

□ 用药指导

□ 术后活动指导

□ 术后饮食指导

□ 术后病情观察

□ 用药指导

□ 术后活动指导

□ 术后饮食指导

□ 指导办理出院手续

□ 出院带药指导

□ 出院后活动饮食注意事项

□ 遵医嘱按时复查

病情

变异

情况

□无 □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

□无 □有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

附件：肾癌临床路径（2012县级医院版）.docx