诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□安排入院常规检查

□上级医师查房及病情评估

□根据病情决定是否输血

□签署输血、内镜和抢救同意书

□     仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他流程或上一级医院治疗

□上级医师查房

□完成入院检查

□根据病情决定是否输血

□完成上级医师查房记录等病历书写

□考虑非静脉曲张性上消化道出血者完成内镜检查，必要时内镜下止血

□   考虑下消化道出血者，以止血、输液治疗为主，预约肠镜检查

□   仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程

□     上级医师查房

□     完成腹部超声检查

□     肝硬化者完成肝脏血管CT三维重建检查

□     下消化道出血者，考虑肠道准备，肠镜前检查

□     继续止血、输液治疗

□     仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危

□禁食水，记出入量

□静脉输液（方案视患者情况而定）

□静脉抑酸药

临时医嘱：

生长抑素/垂体后叶素（必要时）

□抗生素（必要时）

□止血药（必要时）

□输血医嘱（必要时）

□心电监护（必要时）

□吸氧（必要时）

□监测中心静脉压（必要时）

□保留胃管记量（必要时）

□血常规、尿常规、大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标）

□胸片、心电图、腹部超声

□胃镜检查前感染筛查项目

□建立静脉通路，必要时插中心静脉导管

□血气分析

□  吸氧（必要时）

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重

□禁食水，记出入量

□静脉输液（方案视患者情况而定）

□静脉抑酸药

临时医嘱：

抗生素（必要时）

□止血药（必要时）

□吸氧（必要时）

□血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。

□输血医嘱（必要时）

□保留胃管记量（必要时）

□心电监护（必要时）

□监测中心静脉（必要时）

□胃镜检查，必要时内镜下止血

□  抗生素（必要时）

长期医嘱：

内科护理常规

□ 一级/特级护理

□ 病重

□静脉抑酸药

□既往用药

□开始进流食（出血已止者）

□静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）

临时医嘱：

针对上消化道出血的病因治疗（必要时）

□ 止血药（必要时）

□ 抗生素（必要时）

□心电监护（必要时）

□血常规、肝肾功、电解质

□记24小时出入量

□ 上腹部CT（必要时）

□  □ 吸氧（必要时）

护理工作

□  一级/特级护理

□  协助患者及家属办理入院手续，介绍医院相关制度、病房环境、设施和设备

□  入院护理评估（包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估、危重患者MEWS预警评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估）

□  入院宣教

□  密切监测患者生命体征，遵医嘱给予心电监护

□  观察并记录患者呕吐物及大便色质量

□  密切观察患者病情变化，定期巡视

□  药物指导，遵医嘱给药

□  输血指导，告知患者输血注意事项，遵医嘱并按照输血规章制度完成输血工作（必要时）

□  饮食指导，嘱患者及家属禁食禁水，记出入量

□  做好导管护理

□  取静脉抽血化验

□  检查指导（告知目的、时间地点及注意事项，重点指导胃镜和肠镜检查）

□  心理护理，缓解患者焦虑、恐惧心理

□  生活护理

□  按需准备急救用品及药物，配合抢救

□  一级/特级护理

□  密切监测患者生命体征，遵医嘱给予心电监护

□  观察并记录患者呕吐物及大便形态

□  密切观察患者病情变化，定期巡视患者

□  遵医嘱给药，做好药物指导

□  观察有无胃镜并发症

□  嘱禁食饮食，记出入量

□  输血指导，解释并告知患者输血注意事项，遵医嘱并按照输血规章制度完成输血工作（必要时）

□  导管护理（胃管、氧气、中心静脉导管、留置针等）

□  静脉抽血化验

□  疾病指导，告知患者消化道出血的基本知识，各项治疗及检查的原因及重要性，疾病的预防和诱因

□  心理护理，缓解患者焦虑、恐惧心理

□  生活护理

□  按需准备急救用品及药物，配合抢救

□  一级/特级护理

□  密切监测患者生命体征，遵医嘱给予心电监护

□  观察并记录患者呕吐物及大便形态

□  密切观察患者病情变化，定期巡视患者

□  遵医嘱给药，做好药物指导

□  指导患者流质饮食，记出入量

□  导管护理（胃管、氧气、中心静脉导管、留置针等）

□  静脉抽血化验

□  心理护理，缓解患者焦虑、恐惧心理

□  生活护理

□  腹部CT检查指导，告知目的，时间地点及注意事项

变异

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名

医师

签名

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□根据病情决定是否肠镜检查，并肠镜下止血

□根据病情决定是否可以行内镜下食管胃底静脉曲张治疗（胃底组织胶注射和食管静脉曲张套扎术）

□     仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他流程

□上级医师查房

□逐步开放饮食（流质）

□若突发出血反复，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程

□  上级医师查房

□  逐步开放半流质

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危

□禁食水，记出入量

□静脉输液（方案视患者情况而定）

□静脉止血、抑酸药

临时医嘱：

生长抑素/垂体后叶素（必要时）

□抗生素（必要时）

□输血医嘱（必要时）

□心电监护（必要时）

□吸氧（必要时）

□监测中心静脉压（必要时）

长期医嘱：

□内科护理常规

□二级护理

□流质（出血已止者），记出入量

□静脉输液（方案视患者情况而定）

□静脉止血、抑酸药

临时医嘱：

抗生素（必要时）

□吸氧（必要时）

□血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。

长期医嘱：

内科护理常规

□三级护理

□开始进半流食

临时医嘱：

□针对消化道出血的病因口服药物治疗（必要时）

□口服抑酸药止血药（必要时）

□ 口服胃粘膜保护剂（必要时）

□肠粘膜保护剂，肠道益生菌（必要时）

护理工作

□  一级/特级护理

□  密切监测患者生命体征，遵医嘱给予心电监护

□  观察并记录患者呕吐物及大便形态

□  密切观察患者病情变化，定期巡视患者

□  遵医嘱给药，做好药物指导

□  饮食指导，记出入量

□  导管护理（胃管、氧气、中心静脉导管、留置针等）

□  心理护理，缓解患者焦虑、恐惧心理

□  生活护理

□  检查并观察各项检查的准备工作，完成情况及有无并发症

□     二级护理

□     观察患者病情变化，

积极询问患者主诉

□     根据病情进行饮食

指导

□     遵医嘱留取静脉血  

及标本化验

□     药物指导，遵医嘱给

药

□     遵医嘱予氧气吸入

（必要时）

□     疾病康复期注意事

项指导

□     生活及心理护理

□  三级护理

□  继续观察患者病情变化，积极询问患者主诉

□  指导患者饮食（半流质）

□  遵医嘱给药并进行药物指导

□  出院指导（饮食、用药、运动、戒烟限酒、情绪调节、疾病自我监控）

□  协助患者及家属办理出院手续

□  制定门诊随访计划

变异

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名

医师

签名