主

要

诊

疗

工

作

□ 询问病史及体格检查

□ 进行病情初步评估

□ 上级医师查房

□ 明确诊断，决定诊治方案

□ 完善入院检查

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房

□ 评估辅助检查的结果

□ 注意观察咳嗽、痰量的变化

□ 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案

□ 观察药物不良反应

□ 住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 呼吸内科护理常规

□ 一/二/三级护理常规（根据病情）

□ 依据病情，适当选择抗菌药物

□ 祛痰剂

□ 支气管舒张剂（必要时）

□ 止咳药（必要时）

□ 根据病情调整药物

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规、粪常规

□ 肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能

□ 痰病原学检查及药敏

□ 胸部正侧位片、心电图、肺功能

□ 血气分析、胸部CT（必要时）

长期医嘱：

□ 呼吸内科护理常规

□ 一/二/三级护理常规（根据病情）

□ 根据病情调整抗菌药物

□ 祛痰剂

□支气管舒张剂（必要时）

□ 止咳药（必要时）

临时医嘱：

□ 复查血常规

□ 复查胸片（必要时）

□ 异常指标复查

□ 病原学检查（必要时）

□ 有创性检查（必要时）

主要

护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估，护理计划

□ 观察患者情况

□ 静脉取血，用药指导

□ 指导正确留取痰标本，协助患者完成实验室检查及辅助检查

□ 进行戒烟、戒酒的建议和教育

□ 观察患者一般情况及病情变化

□ 注意痰液变化

□ 观察药物疗效及不良反应

□ 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法

□ 疾病相关健康教育

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

主

要

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 评价治疗效果

□ 确定出院后治疗方案

□ 完成上级医师查房记录

□ 完成出院小结

□ 向患者交代出院后注意事项

□ 预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 呼吸内科护理常规

□ 二/三级护理常规（根据病情）

□ 根据病情调整抗菌药物

□ 祛痰剂

□ 解痉平喘药（必要时）

□ 止咳药（必要时）

□ 根据病情调整用药

临时医嘱：

□ 血常规、胸片检查（必要时）

□ 根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□ 出院带药

□ 门诊随诊

□疾病相关健康教育（缓解期治疗，如

避免发病的高危因素，急性加重的诱发原因及增强机体免疫力，流感疫苗的注射等）

主要

护理

工作

□ 观察患者一般情况

□ 注意痰液的色、质、量变化

□ 观察疗效、各种药物作用和副作用

□ 恢复期生活和心理护理

□ 出院准备指导

□ 帮助患者办理出院手续

□ 出院指导

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名