慢性失血性贫血临床路径

（2017年县医院适用版）

一、慢性失血性贫血临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性失血性贫血

（二）诊断依据。

根据1.《血液病诊断及疗效标准》（第三版，科学出版社） 2. 《Williams Hematology》（8th Edition）

1 病史

应仔细询问病史，注意寻找慢性失血病因尤其消化道疾患；女性应注意月经的量、时间、频率；疫区患者应注意有无寄生虫病史；老年患者注意痔疮、大便性状改变；部分地区存在肿瘤高发倾向或结肠息肉家族史；除此以外尚需注意药物（阿司匹林）以及饮酒、肿瘤放化疗后所致肠炎引起胃肠道失血。

2临床表现

2.1.1不同程度的贫血表现。

2.1.2可有乏力、厌食、严重者可有易食癖等表现。

2.1.3贫血较重者出现呼吸、脉率增快，活动后心悸、气促等。

2.1.4慢性失血的特殊表现如反复痔疮出血、黑便、月经量多、淋漓不尽等症状。

3  实验室检查

3.1常规检查

3.1.1血常规多表现为小细胞、低色素性贫血即缺铁性贫血。男性血红蛋白（Hb）＜120g/L，女性110g/L，孕妇＜100g/L， MCV ＜80fL，MCH＜27pg，MCHC＜320pmol/L，外周血红细胞形态呈显著异型性，有明显低色素表现，红细胞中心浅染扩大。

3.1.2 便常规+便潜血 有消化系统疾病或怀疑消化道寄生虫患者，反复便潜血阳性提示存在消化道失血。

3.2生化检查 血清铁＜8.95umol/L（50ug/dL），总铁结合力＞64.44umol/L（360ug/dL），转铁蛋白饱和度＜15%，红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9umol/L，铁蛋白（SF）＜12ug/L。血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）浓度＞26.5nmol/L（2.25mg）(R&D systems)。

3.3消化道检查

3.3.1 肛门指检异常（针对痔疮或直肠病变者）

3.3.2粪便寄生虫检查（针对消化道失血者）。

3.3.3胃镜、肠镜检查可能有阳性发现（针对消化道失血者）。

3.3.4肠系膜造影检查 极少数如遗传性毛细血管扩张症患者可有特殊阳性发现。

3.4 女性妇科检查如B超、诊刮等有异常发现（针对月经量增多者）。

3.5 肿瘤筛查指标异常（针对消化系肿瘤患者）。

3.6 骨髓穿刺 骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。

（三）进入路径标准。

1. 第一诊断符合慢性失血性贫血诊断编码(ICD-10: D50.002)

2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日10天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

1.1血常规（含网织红细胞计数及白细胞分类）、

1.2尿常规+尿Rous、

1.3大便常规+潜血、

1.4肝肾功能、空腹血糖、心肌酶、

1.5血清铁四项（血清铁、总铁结合力、未饱和铁结合力、转铁蛋白饱和度）、

1.6贫血四项（血清铁蛋白、叶酸、维生素B12测定、促红细胞生成素水平）

1.7 转铁蛋白受体及转铁蛋白饱和度

1.8 凝血八项

1.9肿瘤标记物

2.根据患者病情进行的检查项目

2.1电解质六项

2.2血浆游离血红蛋白（FHb）、血浆结合珠蛋白

2.3酸溶血试验（Ham）、Coombs试验

2.4抗碱血红蛋白测定（HbF）、血红蛋白A2（HbA2）、

2.5红细胞盐水渗透脆性试验（EOF）、酸化甘油溶血试验（AGLT50）

2.6红细胞酶测定

2.7血红蛋白电泳、醋酸纤维膜蛋白电泳、异丙醇试验、变性珠蛋白小体试验、热不稳定试验

2.8 PNH克隆测定

2.9血型、输血相关检查（肝炎病毒全套、HIV病毒、梅毒）。

2.10风湿3项（ASO、RF、CRP）、ENA抗体谱、抗核抗体（ANA）

2.11寄生虫检查

2.12其他检查 心电图、X线胸片、胃肠X线、胃镜、肠镜、腹部B超、妇科B超、肠系膜血管造影

2.13 骨髓穿刺、骨髓铁染色、染色体、骨髓流式检查、骨髓活检病理

（六）治疗方案的选择。

1. 针对病因治疗，尽可能去除病因，如患有消化道疾患，积极治疗消化道疾病；女性月经量增多者需积极治疗妇科疾病；患有寄生虫者应积极驱虫治疗；因肿瘤所致慢性失血需尽可能治疗原发病胃肠道失血。

2.输血支持治疗 严重贫血者，输注悬浮红细胞纠正贫血，改善症状。

3. 补充铁剂治疗能口服者以口服为著，每天补充元素铁150mg-300mg，常用药物为硫酸亚铁片、右旋糖酐铁或多糖铁复合物，一般餐后服用，以减少药物对胃肠道的刺激。补充铁剂期间尽量避免与茶水同时服用，避免影响对铁剂的吸收。对口服铁剂吸收不良或不耐受，建议考虑胃肠外给药。目前可给予右旋糖酐铁针、蔗糖铁肌内注射或静脉注射治疗，总剂量按公式计算并补足储存铁。                                                                                            

（七）出院标准。

1. 一般状况良好，

2.无需要住院处理的并发症或需转其他科室进一步就诊。

二、慢性失血性贫血临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性失血性贫血（ICD-10：D50.002）；

患者姓名  性别年龄门诊号住院号

住院日期  年月日   出院日期  年月日  标准住院日14天内

时间

住院第１天

住院第２天

诊

疗

工

作

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□    开化验单

□  对症支持治疗

□  病情告知，贫血重者向家属告病重或病危通知

□  患者家属签输血及骨穿知情同意书

 

□  上级医生查房

□  完成入院检查

□  必要时完成骨髓穿刺术

□  继续对症支持治疗

□  完成必要时相关科室会诊

□  完成上级医生查房记录等病历书写

□  向患者及家属交代病情及注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  血液病护理常规

□  级别护理

□  饮食

□  视病情通知病重或病危

□  其他医嘱

临时医嘱：

□  血常规（网织红计数及分类、尿常规+尿Rous试验、便常规+潜血

□  肝肾功能、电解质、心肌酶

□  血清铁4项、

□  转铁蛋白及受体

□  贫血4项（叶酸、维生素B12、EPO、铁蛋白

□  凝血八项

□  肿瘤标记物

□  风湿3项、免疫球蛋白定量

□  血浆游离血红蛋白、结合珠蛋白、酸溶血试验（Ham）、Coombs试验、红细胞盐水渗透对性试验、抗碱血红蛋白测定（HbF）、血红蛋白A2（HbA2）、红细胞酶测定、血红蛋白电泳、醋酸纤维膜蛋白电泳、异丙醇试验、变性珠蛋白小体试验、热不稳定试验

□  PNH克隆

□  其他化验医嘱

长期医嘱：

□  基础用药

□  其他医嘱

临时医嘱：

□  血象

□  便常规+潜血

□  输注红细胞（有指针时

□  X线、胸片或CT检查

□  腹部B超

□  妇科B超（女性）

□  心电图

 

护理工作

□  介绍病房环境，设施和设备

□  入院护理评估

□  宣教

□  观察患者病情变化

□  血液病知识宣教

变异

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名



医师

签名



 

 

时间

住院第3-13天

住院第14天（出院日）

诊

疗

工

作

□  上级医师查房

□  根据体格检查结果、辅助检查、既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断

□  根据其他检查结果进行鉴别诊断，

□  查找原发病

□  对症支持治疗

□  完成病程记录

□  上级医生查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院

□  完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□  向患者交代出院后的注意事项，如进一步消化科就诊

□  交代定期随访时间

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  既往基础用药

□  补充铁剂

□  补充叶酸、维生素B12

□  其他医嘱

临时医嘱：

□  复查血常规、

□  便常规+潜血

□  复查血生化、电解质

□  寄生虫检查

□  胃镜/肠镜（查找消化系统疾患）

□  肛检（有痔疮者）

□  肠系膜血管造影（消化系出血查不出病因或考虑毛细血管扩张症）

□  妇科疾病特殊检查如诊刮（女性必要时）

□  其他医嘱

出院医嘱：

□  出院带药

□  消化科就诊

□  定期监测血常规、便常规、便潜血

□  定期复查胃镜、肠镜、B超

 

护理工作

□  观察病情变化

□  护理评估

□  宣教

□  指导办理出院手续

□  血液病知识宣教

变异

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名



医师

签名



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