主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□进行病情初步评估，病情严重程度分级

□上级医师查房

□明确诊断，决定诊治方案

□完成必须的检查项目

□完成病历书写

□上级医师查房

□评估辅助检查的结果

□根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症

□观察药物不良反应

□指导吸入装置的正确应用

□住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□控制性氧疗（根据病情）

□心电、血氧饱和度监测(必要时)

□吸痰（必要时）

□根据病情使用抗菌药物

□根据病情使用祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂

□纠正酸碱失衡和电解质紊乱

□根据病情使用糖皮质激素

□胃黏膜保护剂、强心药（必要时）

□纠正心律失常（必要时）

□根据病情调整药物

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、脑钠肽、凝血功能、心肌酶学

□病原学检查（痰培养或涂片查菌）、胸片、心电图、超声心动图、肺功能

□胸部CT、B超、下肢静脉超声、心电向量、、肺通气灌注扫描、肺动脉CTA、PCT、病毒或非典型病原体检测（必要时）

□维持水、电解质、酸碱平衡、热量支持

□预防深静脉血栓（必要时）

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□一/二/三级护理常规（根据病情）

□控制性氧疗（根据病情）

□心电、血氧饱和度监测(必要时)

□吸痰（必要时）

□抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂

□纠正酸碱失衡和电解质紊乱

□糖皮质激素、胃黏膜保护剂、强心药（必要时）

□根据病情调整药物

临时医嘱：

□对症治疗

□复查血常规、血气分析（必要时）

□异常指标复查

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估、护理计划

□观察患者情况

□指导氧疗、吸入治疗

□静脉取血、用药指导

□进行戒烟建议和健康宣教

□协助患者完成实验室检查及辅助检查

□观察患者一般情况及病情变化

□观察疗效及药物反应

□指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法

□疾病相关健康教育（家庭氧疗等）

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□评估治疗效果

□确定出院日期及出院后治疗方案

□完成上级医师查房记录

□完成出院小结

□向患者交待出院后注意事项

□预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□呼吸内科护理常规

□二/三级护理常规（根据病情）

□控制性氧疗（根据病情）

□吸痰（必要时）

□根据病情使用、调整上述治疗药物

临时医嘱：

□根据需要复查有关检查

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□观察患者一般情况

□观察疗效、各种药物作用和副作用

□指导呼吸康复训练（根据需要）

□恢复期心理与生活护理

□出院准备指导

□出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）

□帮助患者办理出院手续

□出院指导（家庭氧疗等）

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名