中华医学会临床路径2009_2017县级版急性上呼吸道感染临床路径

急性上呼吸道感染临床路径

（2017年县医院适用版）

一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为上呼吸道感染 (ICD-10：J06.903)

（二）诊断依据。

急性上呼吸道感染的病原体以病毒最常见，包括鼻病毒、冠状病毒、肠道病毒等，细菌如流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、链球菌等，支原体，衣原体等亦是上呼吸道感染的病原体，前者以普通感冒为主要表现，后者以咽炎为主要表现。根据《普通感冒规范诊治的专家共识》（中国医师协会呼吸医师分会，中国医师协会急诊医师分会，2012年版），普通感冒一般急性起病，以鼻部卡他症状为主，可伴有发热、喷嚏、鼻塞、咽部不适等症状，在排除流行性感冒、急性细菌性鼻窦炎、过敏性鼻炎等疾病的前提下确诊。根据第八版《内科学》（葛均波，徐永健主编），非病毒感染引起的上呼吸道感染，一般以咽干不适、咽痛等咽炎症状为主，可伴有或随后出现发热、咳嗽、咳黄痰、咽部脓苔，查血常规示白细胞升高。

（三）治疗方案的选择。

由于感冒目前尚无特效的抗病毒药物，故以对症治疗、缓解症状为主，同时注意休息、适当补充水分、保持室内空气流通，避免继发细菌感染。细菌或非典型病原体感染、普通感冒继发细菌感染者，若出现白细胞升高、流脓涕、咽部脓苔、咳脓性痰等，可选择抗菌素治疗。

（四）标准住院日为3-5天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：J06.903上呼吸道感染疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-3天。

1.必需检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）鼻/咽拭子病原学快速检测；

（3）肝肾功能、血糖、电解质、C反应蛋白（CRP）；

（4）胸部正侧位片、心电图。

2.根据患者情况进行：

（1）降钙素原（PCT）、血气分析、胸部CT；（2）鼻/咽拭子病毒核酸检测、病毒培养、痰培养等病原菌检查。

（七）治疗方案与药物选择。

1.适当休息。

2.使用减充血剂、抗组胺药、镇咳药、祛痰药等对症支持治疗。

3.如发热、全身症状重可使用解热镇痛药。

4.单纯病毒感染者无需使用抗生素。有白细胞升高、流脓涕、咽部脓苔、咳脓性痰等细菌或非典型病原体感染依据，可经验性选用氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物、一/二代头孢菌素、克林霉素、大环内酯类、多西环素/米诺环素或呼吸喹诺酮类药物。极少需要根据病原菌选用敏感的抗生素。

（八）出院标准。

治疗后患者症状明显好转或消失。

（九）变异及原因分析。

1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。

2.病原学确诊流行性感冒，转入相应路径。

3.病情较重，上呼吸道感染累及肺部，按照肺炎诊疗常规转入相应路径。

4.常规治疗无效或加重，发生并发症，如鼻窦炎、中耳炎、风湿热、气管-支气管炎等，转入相应路径。

二、急性上呼吸道感染临床路径表单

适用对象：第一诊断为上呼吸道感染 (ICD-10：J06.903)

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：3-5天

时间

住院第1-3天

住院期间

主

要

诊

疗

工

作

□ 询问病史及体格检查

□ 进行病情初步评估

□ 上级医师查房

□ 排除其他引起上呼吸道症状病因

□ 开化验单，给予对症药物

□ 完成病历书写

□ 上级医师查房

□ 核查辅助检查的结果是否有异常

□ 病情评估，调整对症药物应用

□ 观察药物不良反应

□ 住院医师书写病程记录

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 呼吸内科护理常规

□ 二～三级护理（根据病情）

□ 减充血剂

□ 抗组胺药

□ 解热镇痛药

□ 镇咳药

□ 祛痰药（必要时）

□ 抗菌素（必要时）

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规、大便常规

□ 鼻/咽拭子病原学快速检测

□ 肝肾功能、血糖、电解质、C反应蛋白（CRP）；

□ 胸正侧位片、心电图

□ 对症处理

长期医嘱：

□ 呼吸内科护理常规

□ 二～三级护理（根据病情）

□ 减充血剂

□ 抗组胺药

□ 解热镇痛药

□ 镇咳药

□ 祛痰药（必要时）

□ 抗菌素（必要时）

临时医嘱：

□ 对症处理

□ PCT（必要时）

□ 血气分析（必要时）

□ 鼻/咽拭子流感病毒核酸检测（必要时）

□ 胸部CT（必要时）

□ 异常指标复查

□ 病原学检查（必要时）

□ 有创性检查（必要时）

主要护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估，护理计划

□ 随时观察患者情况

□ 静脉取血，用药指导

□ 进行戒烟、戒酒、接种疫苗的建议和教育

□ 协助患者完成实验室检查及辅助检查

□ 观察患者一般情况及病情变化

□ 观察治疗效果及药物反应

□ 疾病相关健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

出院前1-3天

住院第3-5天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 评估治疗效果

□ 确定出院后治疗方案

□ 完成上级医师查房记录

□ 完成出院小结

□ 向患者交待出院后注意事项

□ 预约复诊日期

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 呼吸内科护理常规

□ 二～三级护理（根据病情）

□ 减充血剂

□ 抗组胺药

□ 解热镇痛药

□ 镇咳药

□ 祛痰药（必要时）

□ 抗菌素（必要时）

□ 根据病情调整

临时医嘱：

□ 复查异常指标（必要时）

□ 根据需要，复查有关检查

出院医嘱：

□ 出院带药

□ 门诊随诊

主要

护理

工作

□ 观察患者一般情况

□ 观察疗效、各种药物作用和副作用

□ 恢复期生活和心理护理

□ 出院准备指导

□ 帮助患者办理出院手续

□ 出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

护士

签名

医师

签名

附件：急性上呼吸道感染临床路径（2017县医院适用版）.docx