中华医学会临床路径2009_2017县级版肠梗阻临床路径

肠梗阻临床路径

（2017年县医院适用版）

一、肠梗阻临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为肠梗阻（ICD-10：K56.0/K56.2 /K56.5- K56.7），行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术(ICD-9-CM-3：45.62/ 45.91/46.01 /46.10/54.59)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第8版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）

1.病史：腹痛、腹胀、呕吐并肛门停止排气排便。

2.查体：腹部查体可见腹胀、肠型、蠕动波，触诊可有压痛，叩诊鼓音，听诊肠鸣音活跃，可闻及气过水声及高调金属音或振水音。绞窄性肠梗阻，可表现为腹膜炎体征，有时可有移动性浊音，全腹压痛，肠鸣音微弱或消失。

3.辅助检查：白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。影像学检查可辅助诊断。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5- K56. 7 肠梗阻疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日。

标准住院日为8-12天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

1.实验室检查：血、尿常规；肝功能、肾功能、电解质、凝血功能（ D-二聚体）；血型鉴定；输血前检查；

2.心电图；胸部正位片；腹部立卧位片；腹部超声（肝，胆，胰，脾，双肾+输尿管）；腹盆腔CT平扫

2.根据患者病情进行的检查项目

1.消化系统肿瘤标志物检查（CEA,AFP,CA199,CA125,CA724等）；动脉血气分析等

2.纤维结肠镜检查（急诊或灌肠后）

3.腹盆腔增强CT,以及肠系膜上血管（SMA,SMV）CTA等

4.心超，动态心电图，肺功能

（六）治疗方案的选择。

治疗方案的选择要根据肠梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。对于手术治疗的患者，进入本临床路径。

1. 非手术治疗

（1）禁食，鼻胃管胃肠减压（或Miller-Abbott管减压，但操作困难且疗效不确切，不常规使用）；

（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡；

（3）抗生素应用，预防或治疗腹部感染或肺部感染；

（4）其他对症治疗（如解痉，止痛）等；止痛药物使用需遵循急腹症治疗的原则。

（5）部分原因引起的肠梗阻（如肠套叠、乙状结肠扭转及结肠恶性肿瘤，且无肠坏死及肠穿孔的情况下），可先选择内镜治疗解除梗阻，再择期手术。没有开展相关治疗的单位应该向患者说明，由患者及家属决定是否急诊手术或转院治疗。

2.手术治疗

一般保守治疗不超过三天。对于保守治疗效果不佳者，应及时选择手术解除梗阻，存在肠绞窄或已有肠坏死的梗阻患者，更应急诊手术探查。依据患者具体病情，选择不同手术方式，如肠粘连松解术；肠道异物取出术；肠切除术；肠短路吻合术以及肠造瘘术等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。建议使用第二代头孢菌素，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（八）手术日（入院当天急诊手术，或保守治疗失败后手术）。

1.麻醉方式：气管插管全身麻醉，可联合硬膜外麻醉

2.手术方式：剖腹探查，具体手术方式术中决定，可能行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术或结肠造口术等。

3.手术植入物：吻合器(可选用)

4.术中用药：麻醉常规用药

5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况决定。

6.病理学检查：有切除标本者，常规送检病理，必要时行快速病理检查。

（九）术后恢复。

1.观察生命特征，腹部体征以及腹腔引流情况；

2.注意早期下床活动，注意肛门或造瘘口排气排便情况，胃肠动力恢复情况；

3.必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电解质；

4.观察切口愈合情况，术后饮食指导；

5.术后用药：抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。选用药物，用药时间1-3天；

6.复查安排：出院1个月后门诊复诊。

（十）出院标准。

1.患者一般情况良好，体温正常，恢复饮食，肛门排气排便正常；

2. 腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常，没有必须住院处理的情况；

3. 引流管拔除，切口愈合良好，伤口无感染。缝线已拆（必要时可出院后门诊拆线）

（十一）变异及原因分析。

1.术前合并其他影响手术的基础疾病，需要进行相关的诊断和治疗；

2.术前根据患者病情初步确定手术方式，根据患者术中情况更改手术方式可能。

3.机械性肠梗阻患者术中活检提示肿瘤、结核、克罗恩病、胰腺炎等，转入相应临床路径管理。

4.手术后继发切口感染、腹腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。

5.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。

二、肠梗阻临床路径表单

适用对象：肠梗阻__（ICD-10：ICD-10：K56.0/K56.2/K56.5-K56.7）；行_肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术(ICD-9-CM-3：45.62/45.91/46.01/46.10/54.59)术

患者姓名性别年龄门诊号住院号

住院日期年月日出院日期年月日标准住院日8-12 天

时间

住院第_1_天（手术日）

术前术后

住院第_2_天

（手术后第1天）

诊

疗

工

作

□ 完善病史书写

□ 开具相关检查

□ 上级医生查房

□ 确定急诊手术

□ 完成术前讨论及总结

□ 术前谈话，签署手术知情同意书

□ 完成手术记录、麻醉记录和术后病程记录

□ 上级医师查房

□ 开术后医嘱

□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项

□ 上级医师查房

□ 注意观察生命体征及腹部体征腹腔引流等情况，切口愈合情况

□ 进行相关抗炎，补液支持治疗

□ 分析实验室检查结果

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 普外科护理常规

□ 一级护理

□ 禁食

□ 心电监护

□ 胃肠减压

□ 保留导尿

临时医嘱：

□ 血尿常规，肝肾功能电解质，凝血功能，血型鉴定，输血前检查;心电图，全胸片,腹部立卧位平片,腹盆腔CT平扫

□ 非必需检查，如心超，肺功能+血气分析，动态心电图，腹盆腔增强CT，CTA

长期医嘱：

□ 全麻术后护理

□ 一级护理

□ 禁食

□ 吸氧

□ 心电监护

□ 胃肠减压

□ 保留导尿

□ 记尿量或记24小时出入水量

□ 腹腔引流管

临时医嘱：

□ 明查血尿常规

□ 明查肝肾功能电解质

□ 明查凝血功能

□ 预防或抗感染治疗

□ 补液，支持治疗

长期医嘱：

□ 全麻术后护理

□ 一级护理

□ 禁食

□ 吸氧

□ 心电监护

□ 胃肠减压

□ 保留导尿

□ 记尿量或记24小时出入水量

□ 腹腔引流管

□ 预防或抗感染治疗

□ 补液，支持治疗

临时医嘱：

□ 调整补液，注意维持内环境稳定

□ 必要时测定CVP

□ 手术切口换药

护理工作

□ 办理入院手续并入院介绍（环境、设施、制度、人员等）心理护理(缓解焦虑、恐惧)，疾病相关知识介绍

□ 按一级护理要求落实护理措施

□ 完成入院各项护理评估，根据评估结果落实相应护理措施

□ 饮食指导：禁食禁饮

□ 营养支持、输液管理及用药指导

□ 静脉采血

□ 指导并协助完成各项术前检查

□ 留置胃管做好评估、护理及指导

□ 观察病情：生命体征，腹部体征和症状等

□ 急诊手术者落实各项术前准备

□ 按一级护理要求落实术后基础及专科护理

□ 密切观察病情变化和伤口情况

□ 完成术后各项护理评估，根据评估结果落实相应护理措施

□ 疼痛评估并镇痛泵使用指导

□ 协助改变体位

□ 术后活动指导

□ 呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰

□ 各类管路评估、护理及指导

□ 术后饮食指导：禁食禁饮

□ 营养支持、输液管理及用药指导

□ 记录24小时出入水量

□ 静脉采血（必要时）

□ 按一级护理要求落实术后基础及专科护理

□ 密切观察病情变化和伤口情况

□ 协助改变体位，取半卧位

□ 早期下床活动指导并协助下床

□ 观察胃肠功能恢复情况及腹部体征

□ 疼痛评估并镇痛泵使用指导

□ 呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰

□ 各类管路评估、护理及指导

□ 饮食指导：禁食禁饮

□ 营养支持、输液管理及用药指导

□ 记录24小时出入水量

□ 有造口者，做好造口观察，血供情况，有无回缩，有无排气排便，做好造口护理和自护指导

变异

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第_3天

（术后第2天）

住院第 4_天

（术后第3天）

住院第5-6_天

（术后第4-5）

诊

疗

工

作

□ 上级医生查房

□ 注意观察生命体征及腹部体征

□ 腹腔引流等情况

□ 胃肠道功能恢复情况

□ 完成相关病史记录

□ 上级医生查房

□ 注意观察生命体征及腹部体征

□ 腹腔引流等情况

□ 切口愈合情况

□ 胃肠道功能恢复情况

□ 上级医生查房

□ 注意观察生命体征及腹部体征

□ 腹腔引流等情况

□ 切口愈合情况

□ 胃肠道功能恢复情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 全麻术后护理

□ 一级护理

□ 禁食

□ 测 BP、P q4h

□ 胃肠减压

□ 保留导尿

□ 腹腔引流管

□ 抗感染治疗

□ 补液，支持治疗

临时医嘱：

□ 明查血尿常规,肝肾功能电解质,明查凝血功能

□ 停吸氧（视情况）

长期医嘱：

□ 全麻术后护理

□ 一级护理

□ 禁食

□ 测 BP bid（视情况）

□ 胃肠减压

□ 腹腔引流管

□ 抗感染治疗

□ 补液，支持治疗

临时医嘱：

□ 停保留导尿

□ 手术切口换药

□ 腹盆腔CT(视情况)

□ 调整补液，注意维持内环境稳定

长期医嘱：

□ 全麻术后护理

□ 二级护理

□ 流质

□ 抗感染（视情况）

□ 减少液体治疗

临时医嘱：

□ 停胃肠减压

□ 拔除引流管

（视情况）

□ 手术切口换药

□ 血尿常规,

□ 肝肾功能电解质

□ 调整补液

护理工作

□ 按一级护理要求落实术后基础及专科护理

□ 密切观察病情变化和伤口情况

□ 取半卧位

□ 协助下床活动

□ 观察胃肠功能恢复情况及腹部体征

□ 停止镇痛泵并继续行疼痛评估

□ 呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰

□ 各类管路评估、护理及指导

□ 饮食指导：禁食禁饮

□ 营养支持、输液管理及用药指导

□ 记录24小时出入水量

□ 有造口者，做好造口观察，血供情况，有无回缩，有无排气排便，做好造口护理和自护指导

□ 按一级护理要求落实术后基础及专科护理

□ 卧位及活动：取半卧位，协助下床活动

□ 观察病情变化和伤口情况

□ 观察胃肠功能恢复情况及腹部体征

□ 呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰

□ 饮食指导：流质饮食观察进食情况

□ 营养支持、输液管理及用药指导

□ 各导管评估、护理及指导，遵医嘱停止导尿管

□ 记24小时出入水量

□ 有造口者，做好造口观察，血供情况，有无回缩，有无排气排便，做好造口护理和自护指导

□ 按二级护理要求落实术后基础及专科护理

□ 静脉采血

□ 卧位及活动：取半卧位，协助下床活动

□ 观察病情变化和伤口情况

□ 拔除伤口引流管后观察引流管口渗液情况

□ 遵医嘱停止胃管

□ 呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰

□ 饮食指导：流质饮食观察进食情况

□ 营养支持、输液管理及用药指导

□ 有造口者，做好造口观察，血供情况，有无回缩，有无排气排便，做好造口护理和自护指导

变异

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

时间

住院第7-8_天

（出院日）

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 确定有无手术并发症和切口愈合不良情况明确是否出院

□ 通知患者及其家属办理出院

□ 向患者及其家属交待出院后注意事项

□ 预约复诊日期及拆线日期

完成出院记录书写、整理完善住院病历

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 全麻术后护理

□ 二级护理

□ 半流质或普食

临时医嘱：

□ 今日或明日出院

□ 出院带药

□ 拆线（视情况）

护理工作

□ 饮食指导：半流质或普食

□ 出院指导（休息、饮食、伤口、活动、随访、造口）

□ 指导填写意见表，告知结账方法

□ 协助办理出院手续

□ 有出院带药者做好药物指导

变异

□无 □有，原因：

护士

签名

医师

签名

附件：肠梗阻临床路径（2017县医院适用版）.docx