人人享有肾脏健康——慢性肾脏病一体化防治的理念与践行
发布日期:2019-04-15 11:12:22 来源:中华医学信息导报 作者:浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心 陈江华 浏览次数:

陈江华


进入21世纪以来,慢性肾脏病的患者人数处于不断增长中。据估计,中国约有10.8%的人患有慢性肾脏病,全球约有8.5亿例慢性肾脏病患者,每年造成至少240万例患者的死亡。肾脏疾病已在全球病死率中排第十一位,慢性肾脏病最终发展为终末期肾病(俗称“尿毒症”),而终末期肾病是导致一些家庭因病致贫、返贫的重要原因之一。

 

人人享有肾脏健康

目前,尽管因肾脏疾病带来的负担日益加重,但慢性肾脏病的知晓率和治疗率依然很低。许多国家和地区甚至都缺乏针对肾脏疾病的筛查、预防和治疗的具体政策和措施。

今年的世界肾脏日主题是“ 人人享有肾脏健康” (Kidney Health for Everyone Everywhere ) , 关注了肾脏健康的差距和不公平现象。倡导人人享有肾脏健康,呼吁全民健康覆盖,提高人们对肾病早期筛查及规范临床诊疗的意识。普及肾脏疾病的知晓率, 降低肾病的发病率, 延缓肾衰竭进展, 提高肾脏替代治疗患者的生存质量, 最终减少肾脏健康的差距和不公平现象, 是我们每个肾脏科医师应尽的职责。

 

慢性肾脏病的一体化治疗理念

慢性肾脏病的病因多样, 免疫性肾脏疾病如原发性肾小球疾病、狼疮性肾炎、血管炎等仍是我国终末期肾病的前几位病因。国际指南和中国专家共识都对这些肾脏疾病的诊治提出了详细的循证医学依据。

作为面向中国患者的肾脏病医师,需规范免疫抑制剂的使用指征和准则,充分评估免疫抑制剂使用的效应与风险,在临床获益的同时,最大限度地减少不良反应。

由于东西方人种体质差异和疾病特点的不同,还需借鉴国外指南,建立更为个体化的免疫抑制剂方案,开发出适合国人的、新型的免疫抑制剂使用方法,使患者得到临床获益与治疗风险的平衡。

随着国人生活水平与生活方式的不断改变,糖尿病肾病等代谢性疾病的发病率也逐渐向欧美国家不断靠拢。近年来, 过氧化物酶体增殖物激活受体- γ (PPARγ) 激动剂和钠- 葡萄糖共转运蛋白2 (SGLT-2)抑制剂等新型降糖药,被证明在肾病患者中可有效减轻肾病程度、延缓肾衰进展,但仍需要更多的循证医学证据去证实其效果。

除了病因治疗,延缓肾衰进展的措施也是慢性肾脏病一体化治疗的重要方面,主要包括控制血压、抑制肾素-血管紧张素系统活性、降脂和饮食治疗等。中医中药作为传统医学治疗方法的重要内容,也发挥了一定的治疗作用,但其疗效尚缺乏有力的循证医学证据作为支持。

对终末期肾病患者来说, 肾脏替代治疗是患者获得长期生存的唯一方法。肾脏替代方式包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。血液透析和腹膜透析作为常规治疗手段已得到广泛的接受和普及,但仍有许多患者面临着透析不充分、交叉感染、急慢性并发症等问题, 特别是透析技术的局限性所带来的慢性并发症,如心血管并发症、慢性炎症状态、营养不良、透析相关肾性骨病等威胁着患者的长期存活。

肾脏移植是能够完全替代肾脏功能的理想方法。目前,我国器官移植术后患者生存率已经达到全球先进水平,但供体短缺仍是限制肾移植技术推广的主要因素,仅小部分终末期肾病患者能够有机会接受肾移植。

目前, 肾脏移植供体来源主要有两个途径,即中国公民逝世后器官捐赠和活体供肾移植。我国自2015年全面推广公民自愿遗体捐献以来,捐献机制、工作模式和捐赠体系已经逐渐完善。随着器官捐献公益宣传的推广、人们观念的解放和法律制度的完善,公民逝世后器官捐献的数量已经有了显著的增长,但与需求相比, 仍有很大差距,依然需要进一步宣传器官捐献知识,倡导观念转变,扩大供体来源。在我国,活体供肾移植经历半个多世纪的发展,已成为终末期肾病患者的重要治疗手段。

其中,亲属活体供肾移植作为家庭自救的方式之一,近年来已成为肾脏供体来源的重要补充部分。亲属活体供肾移植是指具有密切血缘关系的供受者之间进行的同种异体肾移植,包括父母与子女、兄弟姐妹、夫妻之间作为供者与受者的肾脏移植。

确凿证据显示,活体供肾移植的人,肾长期存活率均明显优于尸体供肾移植,与尸体供肾移植相比,活体供肾移植主要具有以下优势: ( 1 ) 扩大供肾来源,缩短受者等待时间;(2)亲属活体供肾比尸体供肾更容易获得较为理想的人类白细胞抗原(HLA)配型, 可降低术后出现排斥反应的可能性;(3)术前可以全面评估供肾质量,并选择恰当的手术时机;(4)冷热缺血时间明显缩短,可减少缺血-再灌注损伤导致的移植肾不良事件;(5) 便于在供者健康状况允许的条件下,在进行移植手术前对受者进行免疫干预。

 

肾脏病的防治与人工智能管理

在《黄帝内经》中,古人已经认识到“上医治未病”的理念,这对于肾脏疾病来说同样如此。

早期对疾病进行科普、筛查、预防和干预,减少肾脏疾病患者的发病率,是比治疗更为重要和深远的任务。我国在肾脏疾病上的医疗资源也存在明显的不平衡现象,基层医生和全科医生对肾脏疾病的认识有限,不同地区和医院之间在治疗技术上也存在明显差异。

随着人工智能与医疗领域的融合逐渐深入,人工智能辅助诊断技术日趋成熟。应用人工智能技术挖掘患者海量数据信息的内在规律并辅助疾病诊断治疗,有助于提高慢性肾脏病的知晓率和诊断率,提高临床一线的诊断效率和诊疗质量。同时,通过数字化移动信息平台建立慢性肾脏病管理培训平台,进行线上、线下相结合的肾脏疾病专科知识培训体系,有助于协助缓解医疗资源分布不均衡的限制,提升整体医疗水平。

同时, 利用现有的电子病历系统、健康监测软件、移动信息服务体系收集多源化、数字化的医疗信息和日常健康数据,通过互联网移动信息服务系统及时交流和处理数据; 结合大数据分析和人工智能技术,开发建立基于深度学习和熟练掌握知识图谱的应用,做到对肾脏疾病患者的实时监控、健康评估、疾病高危预警等,以及起到决策支持和疾病宣教等作用。这将有助于消除在时间和地点上对肾脏疾病患者的诊治和随访的限制,实现网络化、智能化、同质化的肾脏疾病的全程管理,这可能成为未来预防和预警肾脏疾病的有效手段。

综上所述, 慢性肾脏病的防治是一项系统工程,其措施不仅包括对疾病的规范治疗和个体化管理,还需要人工智能、大数据等手段及时发现高危和早期肾脏疾病患者,对已确诊的患者进行长期的追踪管理与指导, 及时调整治疗方案。在此基础上,建立一个能贯穿早期肾脏疾病预警、前期肾病治疗、透析、移植为一体的医疗模式已成为今后肾脏病防治事业发展的趋势。

(摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第6期)

 


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