超声内镜在消化道早癌诊治中的应用进展
发布日期:2019-05-08 11:11:37 来源:中华医学信息导报 作者:南京大学医学院附属鼓楼医院消化科 邹晓平 张松 浏览次数:

邹晓平


我国是消化道疾病大国,却长期陷于消化道疾病发现率低而病死率高的困境。对于消化道肿瘤,内镜早期诊断和处理对提高患者长期生存率非常必要,对治疗和预后有着非同一般的意义。超声内镜(EUS)不仅能够清晰显示消化管壁的层次结构,对消化道早期的浸润深度进行精细评估,而且可显示纵隔和腹盆腔的淋巴结,在消化道肿瘤T分期和N分期诊断中的地位举足轻重,具有较高的准确性。随着内镜技术的发展,经内镜黏膜下层剥离术(ESD)成为治疗消化道早癌的主流技术,EUS 在ESD的术前评估中同样发挥着积极作用。

三十多年来,EUS技术在我国得到了长足的发展和进步。目前,其应用范围几乎涵盖了全消化系统疾病,尤其是在消化道早癌的早期诊治方面具有独特优势。消化道早癌是浸润深度不超过黏膜下层的恶性肿瘤,起病隐匿,早期诊断率低,内镜检查是最可靠的诊断方法,而EUS在消化道早癌浸润深度及淋巴结转移评估方面具有重要作用。本文就EUS在消化道早癌诊治中的应用进展作一综述,希望能使读者受益并对该领域的研究提供参考。

 

EUS与早期食管癌诊治

食管癌是世界范围内常见的消化系统肿瘤之一,在中国,食管癌位于恶性肿瘤发病率的第5 位和肿瘤死亡原因的第4位。食管癌的T分期与患者预后密切相关。侵犯黏膜固有层或黏膜肌层(T1a期)和侵犯黏膜下层(T1b 期)食管癌的5年生存率分别为88%~90%和47%~62%,局限在上皮或黏膜固有层的病变5年生存率甚至达到100%。日本食道学会颁布的食管癌诊治指南界定了早期食管癌ESD的适应范围(病变黏膜下浸润深度<200 μm)。超出ESD适应证或证实存在淋巴结转移的患者,推荐外科手术或放化疗。由此可见,食管癌的T分期和N分期具有重要的临床意义。研究显示,EUS在食管癌T分期和N分期诊断方面,较CT、正电子发射计算机断层扫描(PET/CT)和磁共振成像(MRI)更具优势。有文献报道,当使用EUS,而不是仅使用CT等检查作为术前评估手段时,44%患者的治疗方案发生了改变,且术前行EUS评估可显著改善食管癌患者的病死率和无复发生存率。

小探头EUS凭借高分辨率, 能够清晰显示食管壁的5层甚至7层结构。因此,EUS不但可准确判断肿瘤的侵犯深度,在早期食管癌的T分期中发挥着重要作用,EUS 判断T1期食管癌的敏感性和特异性分别为81.4%和96.3%。并且, EUS还能进行更细化的分期,对T1a分期的敏感性和特异性分别为85%和87%,判断T1b的敏感性和特异性均为86%,总体准确率超过93%。其影响判断准确性的因素包括:病变的位置和类型、EUS探头的频率和操作者的经验。7.5 MHz 的大探头EUS穿透力强,能显示纵隔和腹腔大部分的淋巴结,判断食管癌淋巴结转移也具有较高的准确性。研究表明,EUS对食管癌N分期的敏感性为59.5%~100%,特异性为40%~100%。超声内镜引导下细针穿刺抽吸术(EUS-FNA)通过对可疑淋巴结进行穿刺并获取病理,显著提升了食管癌N分期的敏感性(97%)和特异性(96%), 且具有较低的并发症发生率。

值得关注的是,目前EUS对于早期食管癌的评估价值仍存有争议。一项回顾性研究对纳入的131例患者均进行EUS和诊断性黏膜切除术(EMR),结果显示, 对于早期食管癌内镜精查及内镜下EMR可能较EUS更有价值。虽然该研究具有一定的局限性,但我们需要认识到窄带成像(NBI)和放大内镜对于早期食管癌T分期的作用。同时,病变的位置和类型、EUS探头的频率、操作者的经验等因素均会对EUS的准确性产生影响。因此,EUS不足以作为早期食管癌唯一有效的评估方法,应联合其他内镜技术及影像学检查综合评判,以期达到提高准确率的目的。

 

EUS与早期胃癌诊治

近年来,随着临床医师早癌意识的提升和内镜诊断技术的广泛应用,早期胃癌的内镜诊断水平得到了显著提高。早期胃癌作为仅限于黏膜层或黏膜下层的肿瘤,大部分通过ESD即可获得根治性治疗,5年生存率超过90%,而进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗, 5年生存率仍低于30%。ESD适应证范围内的早期胃癌,由于病变局限且淋巴结转移风险极低,ESD较外科手术更能使患者收益,目前已成为临床共识。因此,肿瘤分期成为胃癌患者治疗决策和预后判断的关键点。EUS 不仅可以显示胃壁的层次结构, 而且可以检查腹腔淋巴结和邻近脏器,在胃癌的TNM分期诊断中发挥着重要作用。

不同于早期食管癌,一方面,早期胃癌的定义仅强调肿瘤的浸润深度,而对是否存在淋巴结转移不作界定;另一方面,早期胃癌浸润深度的判断更为复杂,无法借助NBI或放大内镜。有研究认为,EUS是目前判断胃癌侵犯深度最可靠的非手术方法,特别对于早期胃癌优势更为显著。Yoshida等回顾了295例诊断为早期胃癌并行ES D或外科手术的早期胃癌病例,结果显示,高频探头超声内镜判断浸润深度的准确率为90%。Tsuzuki等使用EUS对104例早期胃癌患者的肿瘤浸润深度进行评估,结果显示超声内镜对早期胃癌的诊断准确率超过90%。Kim等对178例早期胃癌患者术前行EUS评估,结果显示,EUS对ESD绝对适应证的病变评估准确率高达97.6%, 而对扩大适应证病变的评估准确率为83.6%,提示溃疡和黏膜下层微小浸润会对EUS的评估准确性造成影响。Okada等的研究纳入542例符合扩大适应证的早期胃癌患者,其中515例术前行EUS,结果提示,EUS对3 cm 以内分化型癌的诊断准确率为87.8%,而对超过3 cm的分化型癌诊断准确率仅43.5%,多因素分析显示溃疡和肿瘤直径超过3 cm会导致EUS评估准确性明显下降。然而,有研究认为,EUS 评估进展期胃癌的准确率要高于早期胃癌。Mocellin等通过系统回顾分析证实,EUS区别T1 期和T2期胃癌的敏感性和特异性分别为85%和90%,区分T1a 期和T1b期胃癌的敏感性和特异性分别为87%和75%。同样, Puli等的Meta分析显示,EUS诊断T1期胃癌的敏感性和特异性分别为88.1%和100%,而诊断T4期胃癌的敏感性和特异性为99.2%和96.7%。在淋巴结转移评估方面,EUS凭借高分辨率, 可探查到直径>0.3 cm的淋巴结,诊断准确率要高于CT,且对可疑淋巴结实施EUS-FNA可提升淋巴结分期的准确性。由于受到扫描范围的限制,EUS无法对肿瘤进行可靠的M分期诊断,而CT、PET/CT、MRI在这方面的准确性要优于EUS。因此,美国国家综合癌症网临床实践指南推荐EUS用于无远处转移证据胃癌的治疗前评估。

 

EUS与早期结直肠癌诊治

准确的分期对于结直肠癌患者治疗方案选择和预后判断至关重要。对于局限于黏膜下层1000 μm以内的结直肠癌,淋巴结转移风险低,ESD可作为首选的治疗方式,超出该范围或T2期肿瘤则应选择外科手术治疗。EUS 可同时对结直肠癌进行T分期和N分期的诊断,在没有远处转移的情况下,EUS是结直肠癌最为准确的评估手段。EUS可有效的区分T1期和T2期直肠癌,准确率81%~95%,误判率为9%。Puli等通过Meta分析得出结论, EUS判断直肠黏膜内癌的敏感性和特异性分别高达97%和96%。Mukae等对714例早期结直肠癌进行EUS评估,EUS区分可内镜切除病变(Tis、T1a)与需外科手术病变(T1b)的准确率为89%,黏膜下浸润和病变形态扁平是误判的危险因素。Haji等使用20 MHz小探头对140例结直肠癌的浸润深度进行评估,准确率高达96.1%,提示高频小探头EUS 对于结直肠癌的浸润深度判断具有一定优势。另外,有研究显示,EUS弹性成像技术对早期直肠癌的评估也具有积极的作用。

在直肠癌T分期诊断方面, E U S 的判断准确率明显高于CT、PET/CT和MRI;在N分期诊断的准确率方面,EUS也具优势,但差异不明显,且研究之间异质性较强。有文献报道显示,CT联合EUS,而不是仅使用CT,可改变31%患者的治疗策略,CT联合EUS被认为是直肠癌效价比最高的诊断方法。另外,EUS可用于排除直肠癌患者术后吻合口的复发,总体准确率高达98%。

 

小结

总之,EUS对消化道早癌的诊断和治疗具有重要的应用价值,帮助患者实现较为准确的T分期和N分期诊断,选择合适的治疗方案,并改善患者的预后。随着内镜技术的不断发展,EUS在消化道早癌的诊治中正发挥着越来越重要的作用,相信EUS将在未来十年成为消化内镜发展的重要方向。

(摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第8期)



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