重症急性肾损伤患者肾脏替代治疗时机对预后的影响
发布日期:2019-06-06 13:59:36 来源:中华医学信息导报 作者:解放军总医院第一医学中心肾脏病科 全军肾脏病研究所 蔡广研 浏览次数:


蔡广研


我国终末期肾病(ESRD) 患者人数呈逐年快速增加的趋势。因此,如何改善重症急性肾损伤(AKI)患者预后是当前肾脏病防控的重要挑战。

肾脏替代治疗(RRT)是重症AKI患者的重要治疗手段,主要用于控制A K I出现危及生命的严重并发症,例如过度容量负荷、对利尿剂抵抗的肺水肿、少尿>72 h或无尿、严重氮质血症、严重高钾血症>6.5 mmol/L、严重代谢性酸中毒pH<7.15、难以纠正的高钠或者低钠血症等。

早期RRT 能否提高AKI患者的生存率,促进肾功能恢复一直存有争议。近年来, 围绕AKI 患者的RRT时机这一问题开展了一些临床研究。有代表性的前瞻性随机对照(RCT) 研究有ELAIN研究(JAMA2016) 、AKIKI研究(NEJM 2016)、IDEAL-ICU研究(NEJM 2018)。

ELAIN 研究是在德国进行的一项以重症监护室(ICU)脓毒血症患者为主的单中心RCT研究,目的是比较早期与延迟RRT的差异。早期组为确诊AKI 2期8 h内开始RRT,晚期组为确诊AKI 3期12 h内开始治疗。结果发现早期治疗组较晚期治疗组患者的90 d肾功能恢复率明显增高(53 . 6 % 比38.7 %),患者病死率明显降低(39.3%比54.7%), ELAIN研究认为早期RRT 对AKI有益。

AKIKI研究是在法国31 个ICU开展的前瞻性多中心开放式RCT研究,比较早期与晚期连续性肾脏替代治疗AKI患者的效果。该研究入选AKI患者均为改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)3期,早期组为6 h内开始治疗, 晚期组为出现传统治疗指征后再进行治疗。结果显示,60 d病死率早期与晚期组间差异无统计学意义(48.5%比49.7%)。

IDEAL-ICU研究是在法国29家ICU 开展的R C T 研究,AKI患者均为危险- 伤害-衰竭-肾功能丧失-晚期肾衰竭,即RIFLE标准的F期。早期组在12h内进行RRT,晚期组在48h后进行RRT。结果显示90 d全因病死率两组间差异无统计学意义,且晚期组有29%因自行缓解未行RRT。基于现有文献开展的荟萃分析,结果也提示早期RRT不能改善AKI预后。

目前正在进行的STARRK-AKI研究,计划在全球44家中心纳入3000例KDIGO 2期AKI患者,是目前最大样本量的一项RCT研究。患者被随机分配至72h 的标准治疗组以及12h内启动RRT的加速治疗组,目前该研究结果尚未发表。

如何定义AKI接受RRT 时机“ 早” 与“ 晚” 的标准,各个研究尚未一致。多数研究依赖于AKI的确诊时间,也有根据AKI的不同分级,或根据AKI患者生化检测水平或者其他反映器官损伤的评分等。

早期R R T 可能的优点有:有利于液体管理、纠正代谢紊乱、尽早缓解症状、清除炎症介质。早期RRT存在的问题有:肾损伤虽可导致电解质紊乱与酸碱失衡,但这些异常和预后无关;静脉置管建立血管通路带来相应的并发症;有些AKI患者会自行恢复,早期RRT有过度治疗之虞;过早RRT通过神经-体液反应,使血液动力学发生改变,加重肾脏缺血,可能使肾脏损伤后恢复延迟。

一项对重症AKI预后因素的研究显示,RRT 时机并不是影响预后的重要因素,而患者年龄、AKI病因、心血管并发症与肿瘤等基础疾病、肾外多器官衰竭数量与程度等对AKI预后影响更大。相比于治疗时机,RRT治疗模式、剂量、透析器膜材料等亦有重要影响。

因此,现有的RRT技术如果不能在减轻AK I 病因、减轻肾脏损伤、促进损伤后修复、减轻急性损伤慢性化等机制方面发挥重要作用,其对AKI患者预后及肾脏预后的影响是有限的。现阶段的RRT,其治疗时机既不要太早,也不要太晚,而是根据AKI 患者的个体情况做到个体化治疗。

(摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第10期)



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