中国心身相关障碍分类和评估
发布日期:2019-07-12 14:15:39 来源:中华医学信息导报 作者:东南大学附属中大医院心理精神科 袁勇贵 浏览次数:

专家简介:袁勇贵教授, 主任医师,博士研究生导师, 东南大学附属中大医院心理精神科主任。江苏省优秀重点医学人才,江苏省“科教强卫” 精神病学创新团队负责人,美国佛罗里达大学精神医学系访问学者。

现任中华医学会心身医学分会候任主任委员,中华医学会精神病学分会青年委员,江苏省医学会心身与行为医学分会主任委员,江苏省医学会精神病学分会副主任委员,南京医学会精神医学分会副主任委员。主持国家自然科学基金面上项目5项。获中华医学科技奖一等奖1项、三等奖1项,教育部自然科学奖一等奖2项, 省科技进步奖一等奖1项,省卫生厅新技术引进奖一等奖3 项,市科技进步二等奖2项、三等奖2项。

 

心身相关障碍是指心理社会因素在疾病的发生、发展和转归中起着重要作用的一大类疾病,包括心身症状障碍、心身疾病、心理生理障碍(进食障碍、睡眠障碍、性心理障碍)、躯体疾病伴发心身症状障碍等。提高临床医生对心身相关障碍的识别、评估及治疗水平尤为重要。本文从国际心身相关障碍的分类特点、中国心身相关障碍的分类方案及心身相关障碍的评估三个方面进行阐述,希望能对心身疾病相关学科的医生有所裨益。

 

国际心身相关障碍的分类特点

早在1967年恩格尔(Eagle GL)首次将“心身障碍”这一术语划分为: (1) 心理障碍(基本没有器官机制介入或自以为有器官机制介入),症状多变,疾病反应,对心理病理状态的反应。(2)心理生理障碍(心理作用造成的广义躯体反应),伴随情绪(或类似心理状态)的生理现象,是指心理因素引发的器官疾病。(3) 身心- 心身障碍, 特点为首次发病无年龄区别(青春期后期较常见),发病缓慢,心理忧伤起决定作用;特定的精神动力条件造成了与此相关的特定躯体疾病的出现;患者的心理特征异常明显。(4)心身障碍(对躯体疾病的心理反应)。

HofmannKL(1995) 指出: “ ‘ 心身’ 这个概念在医学疾病分类上没有统一的定义。所以在大多数情况下,人们一直以描述性的划分作为依据。”他也使用“心身障碍” 来表述, 但是划分为三类。(1)转换症状:防御机制将神经功能的冲突排斥在心理经历之外而表现在身体(躯体化) 症状(具有患者本人无法认识的象征性特点);这些症状可以理解为解决冲突的一种方式,转换症状常影响感觉和运动功能,如癔症性的盲、聋、失明、瘫痪及心因性呕吐、心理性疼痛等。(2)功能(躯体形式的)综合征:这些患者带着说不清的模糊不适来看病, 主观症状可涉及许多系统; 而客观检查没有证据; 往往使医生束手无策, Alexander(1951)称之为“器官神经官能症” 。(3) 狭义的心身疾病:就是指经典的心身疾病。

2 0 世纪7 0年代,日本将心身疾病按照各临床学科和内科各系统分15大类,每一大类均注明具体的心身疾病名称。

早期的美国精神病学会制定的《精神障碍诊断与统计手册》(DSM) 、世界卫生组织制定的《国际疾病分类》(ICD)和《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD)中均有心身疾病的概念,以后随着心身疾病概念外延的日益扩大,心身疾病的内容也不断变化。

DSM-Ⅰ (1952) 设“ 心身疾病”。DSM - Ⅱ(1968) 更名为“ 心理生理性植物神经与内脏反应” , 按累及器官分类。DSM - Ⅲ(1980)改为“ 影响躯体状况的心理因素” 。DSM - Ⅲ - R ( 1987 ) 衍用。DSM - Ⅳ(1994 )又改为“ 影响医学情况的心理因素”,是指对医学疾患有不良影响的心理或行为因素。这些因素会引起或加重疾患,干扰治疗或康复,或促使发病率和病死率提高,心理因素本身可能构成疾病的危险因素,或者产生放大非心理危险因素的效应。过去的分类使精神病学家忽略躯体障碍,而其他专科的医生又无视心理障碍,DSM-Ⅳ 的诊断分类反映了心身相互作用的关系, 是“ 心身的设计”,要求人们同时兼顾心、身两个方面。

ICD从“心身疾病”改为“心理生理障碍”,ICD-9又改为“精神因素引起生理功能障碍” ; 1992 年出版的ICD - 10 则提出取消和少用“ 心因性” (psychogenic) 及“ 心身的” (psychosomatic) 两词。ICD 也曾有过“ 心理生理障碍” “ 精神因素引起生理功能” 等分类, 在ICD - 10 (1996) 中, 明确建议不使用“心身的”“心因的”专业性词汇,理由是因各国使用的含义不同,并容易误解为只有少数疾病才与行为有心因性影响,故将心身疾病纳入“神经症性、应激相关的躯体形式障碍”和“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”之中。

 

中国心身相关障碍的分类方案

历史上我国只有CCMD,而没有心身障碍或者心身相关障碍分类和诊断标准。1958 年曾将精神疾病分为1 4 类, 其中并无心身疾病, 而1982 年《中华医学会精神病分类-1981》,首次将“ 心身疾病” 作为最后一类精神性疾病纳入诊断; 1989 年的CCMD-2的10类精神性疾病中,第6类为“心理生理障碍、神经症及心因性精神障碍” , 应包括心身障碍在内,在第1类“内脏疾病伴发的精神障碍” 中也有一些属于心身障碍的范畴; 其后的CCMD - 3 中第6 类“ 心理因素相关的生理障碍” 包含心身障碍,第1类“器质性精神障碍”中也有部分。

2017 年中华医学会心身医学分会提出了具有中国特色的心身相关障碍分类体系, 将心身相关障碍分为五类( 图1 ) , 包括: (1) 心身反应; (2) 心身症状障碍;(3)心理因素相关生理障碍( 其中包括进食障碍、睡眠障碍、性功能障碍) ; (4) 心身疾病; (5) 躯体疾病伴发心身症状。其中, 心身反应原则上还不能称为一个疾病, 只是一种“ 反应” , 是指暂时的心理生理反应, 那些病程较短( < 1 周)的患者归为此类别。


图1 中国心身相关障碍分类(2017版)

 

2019年2月在无锡召开的中华医学会心身医学分会2019年第一次常委会上,对上述分类进一步修订,将心身相关障碍分为九类(图2),包括:(1)心身反应障碍;(2)心身症状障碍(心身障碍),包括纤维肌痛症、肠激惹综合征、过度换气综合征、不典型胸痛等;(3)心身疾病;(4)心理因素相关生理障碍(进食障碍、睡眠障碍、性功能障碍);(5)应激相关心身障碍(急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍、ICU综合征、癌症后心身障碍、尿毒症后心身障碍、职业心身耗竭); (6) 躯体症状及相关障碍; (7)与心身医学密切相关的精神障碍(抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍);(8)躯体疾病所致精神障碍;(9)心身综合征。


图2 中国心身相关障碍分类(2019版)

 

在这一版的分类方案中, 有几个新的特点:(1)将心身反应改为心身反应障碍,心身反应障碍、心身症状障碍和心身疾病是一个连续谱,在一定的社会心理因素下可以相互转化,因而归为心身谱系障碍; (2) 明确心身症状障碍等同于传统的心身障碍;(3)单列应激相关心身障碍,将ICU综合征、癌症后心身障碍、尿毒症心身障碍、职业心身耗竭等纳入;(4)单列躯体症状及相关障碍; (5) 将与心身医学密切相关的精神障碍纳入,包括抑郁障碍、焦虑障碍、强迫障碍; (6) 纳入躯体疾病所致精神障碍,并将其分为二个亚型,一是躯体疾病所致的精神症状(如谵妄、卒中后抑郁症状障碍),二是躯体疾病和精神障碍共病(如卒中后抑郁症);(7)首次将3大类18个心身综合征纳入分类,它是在国际心身医学研究小组2017年修订的心身医学研究所用诊断标准的基础上,结合我国具体国情修订整合提出来的。

 

心身相关障碍的评估

1. 心身相关障碍评估注意点

重点关心方面 (1)症状随环境改变而变化;(2)生活状况及人际关系变化与发病的关系;(3)症状的慢性化,反复发作;(4)不规则的生活方式;(5)主诉多,症状变幻不定;(6)童年的神经症习惯, 既往史中心身障碍及神经症情况; (7) 不良习惯及爱好; (8)烟、酒、药物的精神依赖性;(9)一般治疗有效,又有难治倾向。

心理、社会情况要点 (1) 生长发育史,婴幼儿期,学校时代;(2)朋友关系;(3)家族关系;(4)职业关系;(5)经济状况;(6)婚恋状况;(7) 应激源;(8)当前状态。

对患者的评价 根据晤谈资料从躯体、心理、社会三方面做出以往(童年至今)、发病前后及当前的评价,并从四个方面(因、时、度、症)对疾病的严重程度进行评定(表1)。临床医生可根据表1的评定结果,给出具体的建议:轻度(0~ 4 分) , 可以自我调节; 中度(5~8分),建议心身科门诊就诊;重度(9分以上),建议心身科住院治疗或精神科治疗。

2. 心身症状评估

心身症状评估量表是由26个条目组成,用于评估患者近1个月来心身症状的严重程度。量表分为2个因子,分别为心理因子(Psychological,P)和躯体因子(Somatic,S)。其中,P因子包含条目5、10、11、12、17、21和25;S因子包含剩余条目。因子分为该因子所包含所有条目得分的和,总分为26个条目得分的总和(表2)。医生要请患者仔细阅读每一条,然后患者根据最近一个月的实际情况,选择最适合的答案,以此评估心身健康状况。

表1 心身相关障碍严重度评定量表


表2 心身症状量表(PSSS)

(摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第12期)



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