腹膜透析在老年终末期肾病患者中的应用
发布日期:2019-07-09 14:23:34 来源:中华医学信息导报 作者:中山大学附属第一医院肾内科 阳晓 浏览次数:

阳晓


随着社会人口老龄化,老年终末期肾病(ESRD)患者的数量逐年增长。据美国肾脏病数据系统报道, 2 0 1 6 年美国老年(≥65岁)ES RD患病率高达65 5 4例/百万人;在中国, 慢性肾脏病( C K D ) 总体患病率为10.8%,患者数约1 . 1 9 5 亿例, 其中一半患者年龄>60岁。关于老年ES RD患者该选择何种透析方式,是目前肾脏病领域争议的热门话题之一。


辅助腹膜透析是血液透析的有效替代

据美国2 0 1 8 U S R D S 报道, 老年( ≥ 6 5 岁) 患者腹膜透析( P D)的病死率低于血液透析(HD)患者的病死率;而韩国的一项Meta分析显示,接受PD治疗的老年患者死亡风险高于HD的老年患者, 尤其在糖尿病和长龄透析的患者中。但是,对于老年患者而言,拥有良好的生命质量或许是比生存更重要的临床结局。

英国的一项多中心研究对1 4 0 例P D 或H D 的老年患者进行生命质量评估, 发现长期P D患者生命质量显著优于H D 。另一项英国的研究发现:辅助PD和HD老年患者生命质量和生理功能无显著差异, 但P D治疗满意度较高。近期的一项研究也表明:年老体弱的患者辅助P D治疗与类似患者中心血透治疗生存质量结局无差异,对于希望在家治疗的老年ESRD患者,辅助PD 是HD的有效替代。


老年ESRD患者腹透的难点与优势

一些与腹透及年龄相关的因素是老年ESRD患者选择腹透的主要障碍,如既往下腹部手术史、肥胖、居住空间有限、抑郁、焦虑及手工灵巧度较差、体力较差、视力、听力、认知功能障碍、社会隔离等。但相对于HD,PD对于老年ESRD患者有其独特的优势,如不需要血管通路、血流动力学稳定、较少干预生活方式、保护残肾功能、价格较低廉等。老年特有的障碍也可通过培训、社会支持、辅助透析等加以克服。

因此,对于老年ESRD患者透析方式的选择,应充分提供关于HD和PD、家庭透析和医院透析两种透析方式利弊的无偏见信息,并以患者为中心,基于个体化决策而选择透析方式。

此外, 需多学科团队评估患者选择P D 或H D 的潜在障碍, 包括生理、视觉、认知、心理和社会方面, 提供克服这些障碍的可能解决方案,如照顾、教育、心理咨询和透析辅助等。在老年P D患者管理方面,应针对老年患者的特点, 制定个体化透析方案, 通常采用低剂量递增透析, 用最少剂量的透析液达到充分透析; 积极保护残余肾功能, 避免过度超滤; 强化培训和社会支持, 积极预防和治疗PD相关并发症。


影响患者生存预后的危险因素

我中心在对805例患者的回顾性研究中发现:老年PD患者生存率显著低于年轻患者, 但两组患者技术存活率无显著差异,高龄、糖尿病及低血清白蛋白是影响老年PD患者死亡的独立危险因素。还有学者发现较高的合并症积分也是影响患者生存预后的危险因素。

近期研究发现,认知功能障碍与脆弱并存会增加PD患者的病死率和腹膜炎发生率。有研究表明,应用辅助PD的老年患者腹膜炎风险相较于年轻患者并未增加,且无腹膜炎生存时间与年轻患者类似,但老年PD患者革兰阳性腹膜炎发生率明显高于年轻患者。与年轻腹膜炎患者相比,老年腹膜炎患者治愈率相似,拔管率较低, 转血透率、复发、住院率及病死率均相似。

总之,PD为老年患者提供居家治疗及较高生命质量。非糖尿病、合并症较少及自我管理较好的老年患者应用PD治疗具有相对较好的临床结局。强化培训和社会支持,保护残肾功能,制定个体化透析方案, 积极预防和治疗P D相关并发症,是改善老年PD患者临床结局的重要举措。

(摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第12期)


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