中国冠心病治疗临床研究:成就、现状和未来
发布日期:2020-01-06 14:30:20 来源:中华医学信息导报 作者:北部战区总医院心内科 韩雅玲 浏览次数:


韩雅玲


冠心病抗栓治疗药物临床研究

抗血小板治疗由于能够有效降低支架内血栓发生风险、显著降低不良心血管事件的发生率及改善患者预后,已成为接受支架置入的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后患者管理的基石(ⅠA)。抗栓强度的增高能够减少患者缺血事件,但同时可能导致出血风险升高,成为影响抗栓治疗患者获益的障碍。深入研究如何平衡出血与缺血之间的关系对患者预后至关重要。

由笔者牵头负责的ILOVEIT2研究的双联抗血小板治疗(DAPT)亚组5年结果于2018年美国经导管心血管治疗学术会议(TCT)期间发布。研究提示,针对稳定性冠心病和低危急性冠状动脉综合征(ACS)置入涂层可降解雷帕霉素洗脱支架的患者,接受6个月DAPT的安全性和有效性不劣于12个月DAPT。这一结果为不能耐受长期DAPT的缺血中低危冠心病(尤其是出血高危)患者提供了一种安全有效的策略。该项研究的18个月结果发表于2016年CirculationINT,继2017年被欧洲心脏病学年会(ESC)DAPT治疗指南引用后,于2018年再次被ESC心肌血运重建指南所引用。

发表于2018年Circulation的CREATIVE研究是一项单中心、非盲、随机对照、头对头研究,使用血栓弹力图筛选出1078例PCI术后高血栓风险患者,比较强化抗血小板治疗与标准抗血小板治疗的有效性和安全性。研究主要终点为:PCI后18个月心脑血管不良事件发生率(全因死亡、心肌梗死、靶血管血运重建或卒中的复合终点)。研究结果显示:对氯吡格雷低反应的患者合用西洛他唑的三联强化抗血小板策略能显著降低心脑血管不良事件发生率,改善血小板功能,且不增加主要出血事件的发生风险。

由笔者牵头负责的BRIGHT研究全文于2015年正式发表在JAMA。该研究主要评价比伐芦定在急性心肌梗死患者急诊PCI围术期的应用价值。结果显示,在接受直接PCI的急性心肌梗死患者中,与肝素或肝素联合替罗非班相比,PCI术后延长注射3~4h高剂量比伐芦定可有效降低急性支架内血栓。JAMA同期述评指出,BRIGHT研究为临床抗凝提供了卓越的贡献,我们需要更多像BRIGHT一样的研究。

目前在研的国家十三五重点研发计划项目:重大慢病防治专项-冠心病血栓事件预测与优化干预技术研究(项目编号为2016YFC1301300)由北部战区总医院、中国医学科学院阜外医院、北京大学第三医院、陆军军医大学新桥医院、广东心血管病研究所等协作完成。该项目主要包括:分题一中国冠心病患者血栓和出血风险评分系统的研究(OPT-CAD研究);分题二冠状动脉支架内血栓防治关键技术研究;分题三冠心病抗栓治疗的疗效和安全性评价技术研究;分题四高危人群个体化抗栓治疗策略研究,针对老年、糖尿病、肾功能不全、合并口服抗凝药等血栓和出血高危的特殊患者,开展药动学、药效学和随机对照临床研究,探索优化的抗栓治疗方案;分题五基于动态风险评价的个体化抗栓治疗研究,研究旨在开发示范性抗栓治疗网络数据平台和智能终端APP,创建基于动态风险评价的长期抗栓管理新模式,并通过大样本队列研究进行推广、验证。


冠心病器械相关临床研究

ABSORBChina研究发表于2015年的JACC。该研究纳入了24家中心的480例有1或2处原位冠脉病变患者,将患者随机分入Absorb组(241例)或XienceⅤ组(239例)。研究随访1年,主要终点为节段内晚期管腔丢失。主要结果为1年节段内晚期管腔丢失方面Absorb不劣于XienceⅤ;Absorb2年节段内主要终点事件发生率不劣于XienceⅤ;在置入患者体内3年后,Absorb在靶病变失败率和支架内血栓发生率这两项指标上与XienceⅤ支架相似。该研究结果证实,Absorb支架大多数血栓事件发生在4年内,其中在要求的操作中并未行后扩张;当Absorb支架完全吸收后,Absorb支架和Xience支架的靶病变失败率、靶血管心肌梗死、缺血驱动的靶病变血运重建、支架内血栓发生率相似。

国产NeoVasTM完全生物可吸收支架(BRS)系列研究分为NeoVasRCT研究和NeoVasOPC研究。NeoVasRCT研究是一项前瞻性、多中心、单盲、随机对照试验研究,发表于2018年的JACCCardiovascInterv。该研究共纳入560例患者,入组患者按照1∶1比例随机接受NeoVasBRS(280例)或钴铬依维莫司洗脱支架(CoCr-EES,280例)治疗,主要终点为NeoVasBRS组1年内管腔丢失不劣于CoCr-EES组。NeoVas随机对照试验3年临床结果发现,国产新型BRS与药物洗脱支架的靶病变失败率、患者水平的复合终点事件、全因病死率、心肌梗死发生率、再次血运重建发生率等均相似。对98例患者行眼光学相干断层扫描和对105例患者行血流储备分数检查的亚组分析结果显示,NeoVasBRS置入3年后,随着支架的降解,血管活动明显优于金属支架。该支架于2019年2月26日获得国家市场监督管理总局批准。


冠心病治疗策略临床研究

中国15省份96家县级医院参与的CPACS-3研究初步结果发表在2019年的JAMACardiol上。结果显示,在中国资源有限的医院中,尽管多方面质量提升干预可以改善ACS患者救治过程中的部分关键指标,但是其对患者住院期间的不良事件并无影响。该研究的1年结果值得期待。

中国医学科学院阜外医院开展的无保护左主干PCI临床预后单中心研究发表于2016年JACCCardiovascInterv。研究纳入了2004—2011年中国医学科学院阜外医院25位术者进行的1948例患者在无保护左主干PCI。主要结果提示,有经验术者的术后30d的全因病死率和总病死率显著低于少经验术者;术者经验越丰富,3年的心源性病死率越低;术者有经验是3年较低心源性死亡的独立预测因素。

发表于2016年EurHeartJ的EROSION研究应用光学相干断层检查对罪犯病变的治疗策略进行判断。研究证实,鉴于非介入策略治疗斑块侵蚀的安全性和可行性,25%的急性心肌梗死患者有可能避免支架置入。同期述评指出,斑块侵蚀将改变众多ACS患者的治疗策略,打破了当前对ACS“一刀切”的介入治疗策略。

DKCRUSH-Ⅱ研究发表于2017年CircCardiovascInterv。主要结果显示,DKcrush组术后5年靶病变血运重建发生率显著低于Provisional术组。DKCRUSH-Ⅲ研究发表于2015年的JACCCardiovascInterv。主要结果显示,对于UPLMCA分叉病变患者,Culotte术后3年主要心血管事件及靶血管血运重建发生率显著高于DKcrush术后,这在复杂的UPLMCA分叉病变患者中尤其明显。DKCRUSH-Ⅴ研究发表于2017年的JACC,主要结果显示:在复杂左主干分叉病变的亚组人群中,DKcrush技术更有效地降低靶病变失败率。DKCRUSH-Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ研究被2018ESC/欧洲心胸外科协会心肌血运重建指南引用。指南推荐,对于真性左主干分叉病变,DKcrush技术优于provisionalT支架术(Ⅱb)。

ULTIMATE研究发表于2018年JACC,研究设计为前瞻性、多中心、随机对照研究,共纳入1448例拟接受药物洗脱支架置入的患者,按1∶1随机分至接受血管造影组或血管内超声指导组。随访1年结果显示,与血管造影组(5.4%)相比,血管内超声组(2.9%)的靶血管失败率显著较低。


小结

近10年,中国冠心病治疗临床研究的数量、质量取得较大进步,方法学从早期大样本单中心注册研究,发展到盲法、随机对照、多中心研究(部分为国际合作研究及中国主要研究者主导的国际研究),中青年主要研究者增多。

内容与成果多聚焦于国产抗栓药物、器械、复杂冠脉病变介入治疗策略及冠脉腔内影像学发现。部分研究已深耕多年,形成了系列研究,在国际顶级医学或专业杂志发表的数量日益增多,并被国际指南引用。

未来5年将会诞生更多我国自主产权的新药械;预计在抗栓药、冠状动脉复杂病变(如分叉病变、慢性完全闭塞病变等)处理策略、腔内影像学和功能学的指导意义及其创新性的诊治方法等方面取得突破性进展。(摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第24期)



Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统