重症新型冠状病毒肺炎管理专家推荐意见
发布日期:2020-03-12 19:15:48 来源:中华医学会学术会务部 中华医学会重症医学分会 作者: 浏览次数:

在国家卫生健康委重症专家组指导下,参考国家卫生健康委诊疗方案和相关文献,结合抗疫一线实战,特制定本指导意见,以期对新型冠状病毒肺炎(以下简称:新冠肺炎)参与救治的医护人员提供临床实战可行性依据。


一、重症新冠肺炎诊断


1.重型

确诊新冠肺炎并符合下列任何一条:

(1)呼吸窘迫,呼吸频率(RR)≥30次/分;

(2)静息状态下,指氧饱和度≤93%;

(3)动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

2.危重型

符合以下情况之一:

(1)出现呼吸衰竭,且需要机械通气(使用无创或有创呼吸机);

(2)出现休克;

(3)合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

可统一将"重型""危重型"划为重症型。

由于重症新冠肺炎患者的病情进展通常较为迅速,原有分型标准中的"重型"和"危重型"对指导临床治疗的意义有限。原因:(1)并没有一个明显的"时间窗",导致采取重症治疗措施的时间概念模糊;(2)《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》"重型"和"危重型"定义,并无统一认知,对治疗措施选择亦无益处。而统一称为"重症型"分类后,有利于医护人员提高对这类人群的警惕性,在重症进展早期,集中优势力量与资源进行救治。


二、抗病毒药物以及抗菌药物选择推荐


推荐意见1:抗病毒药物参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》推荐

目前,没有确认有效的抗病毒治疗方法。可试用干扰素α(IFN-α)雾化吸入(成人每次500万U或相当剂量,加入灭菌注射用水2 ml,2次/d),或可加用利巴韦林静脉注射(成人500 mg/次,2~3次/d)。首先,2014年发表在柳叶刀感染性疾病杂志上的回顾性研究结果显示,利巴韦林和IFN的联合用药显著降低了中东呼吸综合征(MERS)重症患者的14 d病死率,但不改善28 d病死率。关于利巴韦林和IFN-α在传染性非典型肺炎(SARS)中的应用也有很多研究,依据多项临床研究的证据和一线临床观察,使用利巴韦林可出现贫血和肝功能损伤等并发症,该研究还总结出IFN-α不能显著改善患者的预后。总之,这两种药物在冠状病毒肺炎中作用尚不明确。

除利巴韦林和IFN外,《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》再次提及抗病毒药物洛匹那韦/利托那韦(商品名"克力芝")。我们在临床工作中观察到,洛匹那韦/利托那韦会使一些患者病情加重,有些患者初始不发热,用药后出现发热;此外,还注意到洛匹那韦/利托那韦对肝脏、心脏均有不良反应。关于洛匹那韦/利托那韦治疗新冠肺炎的临床试验已经完成,相信不久,我们将看到初步的疗效评价结果。近期,另外一种抗埃博拉病毒的药物——瑞德西韦也进入新冠肺炎治疗者的视野。关于该药物的Ⅲ期临床试验也正在进行,轻、中、重症新冠肺炎患者均有纳入。

尽管抗病毒药物看似有希望治疗新冠肺炎,但有几点仍需注意:(1)药物的不良反应:许多抗病毒药物具有肝脏损伤、心肌损伤和贫血等不良反应,在临床应用时要特别注意监测;(2)目前关于抗病毒药物正在进行的临床试验多集中在轻、中症患者中,针对重症患者抗病毒治疗是否有效,还需要临床试验来明确;(3)病毒耐药性:因为新型冠状病毒比较容易变异,大范围给药,有可能让病毒在选择压力下变异,产生耐药性。

推荐意见2:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,应加强细菌学监测,出现继发细菌感染时应用抗菌药物

《传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案》指出抗菌药物的应用目的主要有2个:(1)用于对疑似患者的试验治疗,以帮助鉴别诊断;(2)用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。未使用糖皮质激素治疗且无合并细菌感染证据的轻症SARS患者,原则上不需要使用抗菌药物。对于重症患者特别是在大剂量激素治疗后合并感染可能性大,可适当应用预防性抗菌药物。基于我们治疗流感患者和SARS患者的经验,合并细菌感染的概率和时机有较大差异,流感患者很多在入住ICU病房时已经有明确的临床证据证明其合并细菌感染,而本次的新冠肺炎患者合并细菌感染的比例相对较低。

目前,对于新冠肺炎患者,WHO推荐经验性抗菌药物治疗应基于临床诊断(社区获得性肺炎、医院获得性肺炎)。在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中强调:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。因此,根据实验室证据和理性分析,应严格合理应用抗菌药物,保证充分治疗的同时避免过度治疗。


三、其他药物治疗


临床治疗新冠肺炎患者时,可以发现这类患者往往存在免疫功能紊乱的现象。因此,在治疗时,常常使用免疫调节相关药物,如人免疫球蛋白、胸腺肽、激素以及血必净等。指导意见推荐如下:

推荐意见3:不推荐常规应用免疫球蛋白(IVIG)

IVIG作为临床常用的药品之一,被用于严重感染、脓毒症的治疗由来已久,IVIG可能通过多种方式调节宿主的免疫反应。众多的单中心、小样本量研究提示其可能有效。而大样本量、多中心的随机对照试验(RCT)研究并未提示其获益。Werdan等在23个中心,以安慰剂、双盲的方式,纳入653例患者的SBITS研究发现IVIG并未降低病死率。Alejandria等总结了不同类型免疫球蛋白临床研究的数据,在排除了低质量级别的研究后进行Meta分析并未发现其对生存率的获益。近期Iizuka等基于960例患者的回顾性分析同样未能证实IVIG在脓毒症患者中应用能降低住院病死率。

推荐意见4:对淋巴细胞计数低、细胞免疫功能低下的重症患者,建议应用胸腺肽α1治疗

胸腺肽α1是一种由胸腺分泌的小分子物质,可活化树突状细胞,增强Th1细胞、巨噬细胞的杀菌作用,并可增加白介素(IL)-12、IL-2、IFN等细胞因子的释放发挥抗炎作用。2013年,多中心随机对照ETASS研究纳入361例脓毒症患者,胸腺肽α1组、对照组28 d病死率分别为26%和35%(P=0.049)。有研究发现脓毒症患者早期持续血淋巴细胞计数偏低与不良预后有相关性。据临床观察,在新冠肺炎患者中,血淋巴细胞计数偏低并不少见(35%),而这类患者往往出现较差预后。因此,对于新冠肺炎虽然尚无临床证据,从作用机制上,胸腺肽的应用可能获益。

推荐意见5:可使用血必净对重症型新冠肺炎患者治疗

血必净的主要药理作用从体外及动物实验总结,可归纳为:拮抗内毒素、抑制炎症介质释放、改善免疫功能、恢复凝血平衡和保护组织器官。一项国内多中心RCT提示,血必净可减轻重症肺炎严重程度,降低28 d病死率及机械通气时间。血必净的常见不良反应为皮疹,偶见严重不良反应为胸闷、喘憋、发绀等呼吸系统损害,关于孕妇及儿童用药尚无相关研究。目前,尚无血必净治疗新冠肺炎的证据,相关Ⅱ/Ⅲ期临床研究正在全国部分医院进行。

推荐意见6:不推荐常规使用糖皮质激素

基于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者应用激素辅助治疗的病理生理基础,糖皮质激素因其调节炎症反应并减缓纤维化进程,在ARDS患者的救治中具有潜在优势。然而,急性肺损伤和ARDS部分患者是由于自身免疫造成,糖皮质激素可以抑制肺部炎症、免疫应答和病原体清除。而SARS的系统性炎症反应与不良结局有关,且目前有限的临床研究尚不支持ARDS的激素治疗可以改善患者预后。2018年,一项对确诊为流感病毒性肺炎患者的研究提示,使用糖皮质激素患者(甲强龙者占95.7%,每日中位使用剂量80 mg,中位使用时间为7 d),ICU病死率高于未使用组(27.5%vs. 18.8%,P<0.001),COX回归分析和竞争风险分析提示:流感病毒肺炎患者ICU病死率增加与激素治疗相关。2019年的一篇系统性回顾及荟萃分析显示,与安慰剂组相比,激素治疗组的流感病毒性肺炎患者ICU住院时间更长,病死率更高,继发感染发生率更高。

对于新冠肺炎的患者,WHO的推荐是,除临床试验外不推荐因病毒性肺炎或ARDS而系统性使用糖皮质激素;而我国在之前发布的几版"新型冠状病毒肺炎诊疗方案"中均推荐:对于重型和危重型病例,可根据患者呼吸困难程度,胸部影像学进展情况,酌情短期内(3~5 d)使用糖皮质激素,建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1~2 mg/(kg•d)。目前仍无有力的证据能证明糖皮质激素应用于本次新冠肺炎的治疗价值,期待随机对照临床研究的研究结果。


四、重症患者生命支持


推荐意见7:重症型患者,可以尝试高流量吸氧和无创通气;但是,需要严密观察这一类过渡性质氧疗的效果,期间密切监测患者一般情况、生命体征、呼吸状态,特别是氧合指数的变化,必要时,2~6 h内改为有创机械通气

氧疗方式的选择:重症型患者氧合指数(PaO2/FiO2)在200~300 mmHg之间时,患者首选经鼻高流量吸氧(HFNC),HFNC初始参数设置为流量40~50 L/min,FiO2为100%,使用期间密切观察生命体征和氧合情况,若氧合状态进行性发展至PaO2/FiO2<200 mmHg,或血氧饱和度<93%伴或不伴有RR>30次/分,预示HFNC成功率低,可转为无创通气(NIV)。

如果以上患者同时伴有其中一项:意识障碍,严重心律失常,休克[或静脉去甲肾上腺素用量>0.1 μg/(kg•min)],急性呼吸性酸中毒(pH<7.25)或气道引流障碍,则转为气管插管有创机械通气。

重症型患者PaO2/FiO2在150~200 mmHg之间时,初始选择NIV治疗,NIV初始参数设置为吸气相压力(IPAP)8~10 cmH2O(1 cmH2O =0.098 kPa),呼气相压力(EPAP)5~8 cmH2O,FiO2为100%。NIV观察时间2 h[期间根据患者呼吸状态、潮气量(Vt)和血氧饱和度动态调整NIV参数],如果Vt≤9 ml/kg,RR≤30次/分,PaO2/FiO2稳定或好转,继续NIV治疗;如果Vt在9~12 ml/kg之间,PaO2/FiO2稳定,可使用NIV密切观察6 h,如果Vt>12 ml/kg,或PaO2/FiO2进一步恶化,则应立即停止NIV,改为气管插管有创机械通气。

推荐意见8:对于氧合指数≤150 mmHg患者,尽早实施有创机械通气治疗。小Vt、俯卧位、肺复张等肺保护性治疗有益

推荐意见9:有创机械通气需要遵循肺保护通气策略,应评估肺可复张性,依据最佳氧合法设定呼气末正压(PEEP)

对于PaO2/FiO2≤150 mmHg患者,尽早实施有创机械通气治疗。

实施有创机械通气,气管插管操作的医护人员应使用密闭防护式头盔或(正压)头套自我保护,予以患者充分镇痛镇静,建议应用可视喉镜实施气管插管。

(1)小Vt为核心的肺保护性通气策略

有创机械通气应采用"小Vt肺保护性通气策略"。初始设置的Vt为6 ml/kg(理想体重),理想体重按照以下公式进行计算:男性理想体重(kg)=50+0.91×[身高(cm)-152.4],女性理想体重(kg)=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4]。

Vt设定后,需监测压力指标,将吸气平台压控制在30 cmH2O以下,驱动压控制在15 cmH2O以下,若平台压>30 cmH2O或驱动压>15 cmH2O,需按照1 ml/kg速度逐步降低Vt,直至吸气平台压<30 cmH2O和驱动压<15 cmH2O或Vt降低到4 ml/kg(理想体重)。

降低Vt同时,为保证肺泡分钟通气量,避免CO2潴留,相应增加RR,每降低1 ml/kg Vt,RR需每分钟增加5次。增加RR后,注意观察呼吸机流速时间曲线的呼气时间流速,在呼气末达到0。如不能达到0,则需减少RR或调整吸呼比,延长呼气时间。如果CO2仍然进行性升高,建议俯卧位通气(PPV)或体外膜肺氧合(ECMO)治疗。

(2)肺可复张性评价和肺复张实施与PEEP滴定

对于实施肺保护性通气策略的有创机械通气患者,需要FiO2>50%才可维持目标氧合时,需要做肺可复张性评价,肺可复张性评价方法包括CT、超声、P-V曲线、EIT等。

鉴于新冠肺炎特殊性,为提高医护人员床边可操作性,建议使用的方法为:将呼吸机的PEEP从5 cmH2O增加到15 cmH2O,15 min后评价:①PaO2/FiO2是否改善;②动脉血二氧化碳分压(PaCO2)是否下降;③肺顺应性是否改善。上述3条中,满足2条即可认为肺具有可复张性。

具有肺可复张性的患者,均应实施肺复张。目前,常用的肺复张方法主要有以下3种:①控制性肺膨胀法(sustained inflation,SI):采用持续气道正压方式,设置正压水平为30~45 cmH2O,持续30 s;②PEEP递增法:压力控制模式,将气道压力上限设置在35 cmH2O,将PEEP每30秒上升5 cmH2O,高压水平也上升5 cmH2O,当气道高压达到上限35 cmH2O水平时,仅提高PEEP水平直至PEEP达到35 cmH2O,维持30 s;③压力控制法:同时提高高压水平和PEEP水平,一般高压升高到40~45 cmH2O,PEEP 15~25 cmH2O,维持1~2 min。

建议医护人员采用最熟悉的肺复张方法实施肺复张。

如果肺复张有效,则说明原设置的PEEP低,不足以避免呼气末肺泡塌陷,因此肺复张后要滴定PEEP,一般以最佳氧合法确定合适的PEEP水平,将PEEP设置为20 cmH2O,每2分钟减少2 cmH2O,直至氧合出现明显下降。氧合下降前的PEEP可认为是此时患者需要的最佳PEEP,再实施肺复张后,将PEEP设置为测定的最佳PEEP值。

(3)神经肌肉阻滞剂药物治疗

有创机械通气的重症型患者,由于牵张反射引起过强的自主呼吸,可能导致跨肺压过大,增加应力并导致肺损伤。应给予积极机械通气调整,患者氧合指数≤150 mmHg和(或)存在呼吸窘迫,驱动压>15 cmH2O时(食管压监测测定;或应用容量控制通气、恒速气流、吸气末屏气测定平台压、呼气末屏气测定PEEP,两者相减),可在深镇痛镇静的基础上给予神经肌肉阻滞药物治疗,控制自主呼吸并评估肌松效果。神经肌肉组织药物治疗维持时间一般不超过48 h,超过48 h需每日评价驱动压决定是否需要继续使用神经肌肉阻滞药物。

(4)PPV

PPV俯卧位通气,是重症型新冠肺炎患者肺保护及肺复张的重要手段。可给予积极机械通气调整,患者氧合指数≤150 mmHg,应给予患者俯卧位通气PPV,俯卧位通气PPV的时间不小于12 h,俯卧位通气PPV时需要注意固定患者气管插管、深静脉导管等,警惕导管的脱出及压疮的形成。

推荐意见10:ECMO仅推荐适用于病因可逆、早期的重症型新冠肺炎患者

(5)ECMO

ECMO已成为ARDS规范化治疗中重要的体外生命支持手段。在保护性通气基础上,充分肺复张、PPV等措施仍然无效的重症型新冠肺炎患者,可尽早考虑ECMO,可望获益。

①ECMO治疗的指征

新冠肺炎ECMO治疗的指征包括:a.病程<7 d的重症型患者;b.严重低氧血症:在优化PEEP选择基础上,神经肌肉阻滞剂和俯卧位后PaO2/FiO2<100 mmHg;c.在优化机械通气的基础上,存在不能代偿的呼吸性酸中毒(pH<7.15);d.在给予肺保护性通气基础上,存在过高吸气应力(平台压>30 cmH2O);e.在优化机械通气设定基础上,机械功≥27 J/min。针对新冠肺炎导致的ARDS,ECMO治疗的模式应选择以纠正低氧血症为主的静脉-静脉模式。

②ECMO治疗时机械通气设定

ECMO治疗时机械通气设定依据肺超保护性通气原则,Vt设定2~4 ml/kg(理想体重),控制平台压<25 cmH2O,RR 8~10次/分。在给予ECMO治疗时,如无禁忌,建议联合给予PPV治疗。

③ECMO治疗时注意事项

a. ECMO放置过程:避免血管的损伤、评判置管的位置。b. ECMO治疗过程:需要常规监测患者意识、瞳孔、尿量、氧合、乳酸、血管活性药物使用的变化;密切监测凝血指标,警惕抗凝不足引起血栓形成或抗凝过度出现重要脏器的出血;定期监测血常规、尿常规、降钙素原(PCT)等感染指标及标本培养的变化,警惕感染的加重。c. ECMO机器使用过程:需要注意血泵工作的异常,应常备手摇泵;长时间使用后,往往会出现氧合器功能的障碍,例如跨氧合器压力增高、气体交换效能下降、血浆渗漏和血液破坏逐渐明显等,这种情况需要更换氧合器或者尽早撤离ECMO。


五、血流动力学监测


推荐意见11:新冠肺炎患者可出现血流动力学不稳定和(或)休克,应仔细鉴别原因

重症型新冠肺炎患者的病程早期以呼吸功能衰竭为主,休克及循环衰竭并不多见。病程后期出现休克和低血压,原因是多方面的,需要仔细鉴别。

新冠肺炎患者休克的常见原因及机制如下:

(1)心源性休克:对于既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病及其他心脏疾病的患者,严重低氧血症,将导致原有心脏疾病加重,可引发心源性休克。

很多新冠肺炎患者血清(超敏)肌钙蛋白水平明显增高,甚至超过正常值上限的百倍。推测(超敏)肌钙蛋白升高不仅是心肌缺氧性损害的结果,更可能是病毒对心肌造成的直接损伤。尽管多数患者在(超敏)肌钙蛋白水平升高时并未合并室性心律失常或心源性休克等病毒性心肌炎的常见表现,且心脏超声也缺乏特异性表现,但随着疾病不断进展,仍有部分患者出现心脏功能抑制甚至心源性休克,临床预后极差。

(2)低容量休克:由于患者连续高热,进食进水不足,可能导致前负荷不足。如不能及时干预纠正,将有可能进展为低容量休克。一些进行血液净化和接受利尿剂的患者,由于容量监测不足或不及时,也会因过度脱水或利尿,导致低容量性休克。

(3)感染性休克:感染性休克并不多见,通常较晚出现。重症患者往往在病程的10~14 d左右开始恶化,此时继发的细菌感染将成为较大威胁。临床上可观察到患者体温、血象及炎症指标[如PCT、C反应蛋白(CRP)等]在一度平稳后再次升高,气道内脓性痰,肺部影像学改变加重,提示出现医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎。部分患者由于实施ECMO、连续性肾替代治疗(CRRT),或中心静脉、股静脉插管,这些血管内植入物可能导致植入物相关性血流感染。

(4)梗阻性休克:肺顺应性差,镇静程度不足的患者在实施高水平PEEP、挽救治疗中的肺复张手法时,有可能导致气胸和纵隔气肿。特别是接受有创机械通气的患者,可由于张力性气胸导致梗阻性休克。也可见静脉血栓栓塞导致的梗阻性休克。

(5)其他:气管插管时的麻醉诱导,有创机械通气时不恰当的深度镇静,均可导致低血压。

以上各型休克、麻醉诱导及镇静不当可以并存,增加了诊断与鉴别诊断的难度。当鉴别诊断出现困难,不能判定休克原因时,可进行必要的血流动力学监测。

推荐意见12:对于重症新冠肺炎患者,应选择简便易维护的血流动力学监测技术,不建议床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测

重症型新冠肺炎患者应常规给予间断无创血压监测。当无创血压监测不能满足诊疗需要时,以下监测技术可供选择:

(1)有创血压监测:对于使用血管活性药的患者,血压不稳定或难以控制时,可使用有创血压监测。需注意加强管路管理,避免脱落或阻塞。

(2)中心静脉导管:中心静脉导管在重症型新冠肺炎休克时的作用,一是作为快速补液通路;二是作为去甲肾上腺素等血管活性药的给药通路;三是可以监测ScvO2水平。由于无创和有创机械通气时,可能给予患者较高水平的PEEP,因此中心静脉压(CVP)的绝对值和变化值,对前负荷和心功能的判断应用价值有限。

(3)床旁超声:作为便捷的床旁可视化影像设备,床旁超声的无创、可及性及可重复性,使其得以在新冠肺炎患者血流动力学监测方面发挥价值。床旁超声能够体现血流动力学治疗导向的病因管理主旨,按照急诊床旁超声快速诊断不明原因休克的THIRD流程,针对心脏和呼吸系统进行评估,提高诊断的准确性。

(4)其他:由于疾病传染性和防护制约,建议使用最简便的手段,判断循环状态。如动脉血乳酸、皮肤温度与颜色、皮肤花斑、皮肤干燥程度与水肿程度、尿量与尿色等。

一旦出现休克,需积极寻找原因并尽快纠正,同时给予必要的容量复苏和血管活性药,保证循环恢复稳定。

推荐意见13:重症型新冠肺炎应考虑恰当的容量复苏与适宜的血管活性药

(1)容量复苏:选择晶体液、白蛋白等作为复苏液体。可以通过容量负荷试验判断前负荷。需要注意的是,不必要的液体输入,会加重ARDS已有的肺水肿,导致不良预后。

(2)血管活性药:对于休克患者,去甲肾上腺素是首选的血管活性药。需要注意的是,去甲肾上腺素需要从中心静脉/股静脉给药,不得外周静脉输注。有条件时最好放置动脉导管,进行有创动脉压力监测,以便及时调整药物剂量。如使用多巴胺作为升压药物,需注意增加心率等不良反应的监测。

(3)其他:调整镇静药物剂量,以满足适宜镇静程度的最小剂量为宜。避免不恰当的深镇静导致低血压。


六、脏器功能维护


推荐意见14:重视重症型新冠肺炎引起的器官功能不全,及时转入ICU治疗

脏器功能维护:根据最新的流行病学调查数据,可以看到重症型新冠肺炎患者有较高的器官功能损害发生率,多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率是11%,23%~32%的患者需要进入ICU。一些ICU患者需要高级器官功能支持,需要有创机械通气支持的比例高达47.2%;需要使用CRRT治疗的比例为1.45%~9%;需要ECMO支持的ICU患者比例高达11.1%;值得注意的是,这些数据均来自大型三甲医院,实际数据有可能会有所减少。

推荐意见15:重症型新冠肺炎患者可能会出现急性肾损伤(AKI),需谨慎评估进行肾脏替代治疗的时机

重症型新冠肺炎患者合并AKI的比例为3%左右,入住ICU的患者比例会更高一些,达8.3%。截至目前,暂时没有因重症型新冠肺炎导致AKI直接引起死亡的数据。根据目前临床资料来看,大多数AKI的发生与多器官功能不全相关,但是重症型新冠肺炎是否会在肾脏中进行病毒复制或经尿液传播,仍需要更进一步的基础实验证明。关于AKI的处理,可参考2012 KDIGO急性肾损伤临床指南和KDIGO相关的临床实践指南,以及拯救脓毒症运动指南(2016)。

推荐意见16:重症型新冠肺炎患者可能会出现各个器官和系统损害,需密切观察并对症支持治疗

重症型新冠肺炎可能合并其他器官功能损害,其他报告的器官或系统损害包括:肝功能受损,主要表现为肝酶的升高(43%);免疫系统受损,表现为淋巴细胞明显减少(35%~70.3%);凝血功能受损(1%),表现为PT延长(58%);心功能受损,主要表现为急性心功能不全(7.2%~12%),ICU发生的比例更高,达22%。治疗上以对症支持治疗为主。


七、镇痛镇静


推荐意见17:建议给予非重症型、重症型新冠肺炎患者适当的镇痛镇静治疗

镇痛镇静的目的:美国SCCM及中国成人重症患者镇痛镇静指南均指出,恰当的镇痛镇静可以减轻患者的疼痛不适感、缓解焦虑情绪、改善睡眠、降低谵妄发生率,并且,可以降低重症患者的代谢速率,降低氧耗氧需,使机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态,并减轻各器官的代谢负担,从而减轻强烈病理因素所造成的损伤,为器官功能的恢复创造条件。重症型新冠肺炎均存在低氧血症,镇痛镇静降低组织氧耗,接受有创机械通气患者应在个体化的基础上,适当使用镇静镇痛药物。

推荐意见18:根据患者病情及治疗措施设定镇痛镇静目标

疼痛评估与镇静评估流程与目标可参照国际与国内指南。特别需要注意的是,由于新冠肺炎患者咳嗽或呛咳反射时可释放出气溶胶,增加病毒传播扩散风险,在吸痰、纤维支气管镜检查时,务必给予预镇痛,减少疼痛刺激带来的呛咳反射。对于重症型新冠肺炎患者出现的重度ARDS、PPV、合并应用神经肌肉阻滞剂时,应予深镇静治疗。

氧疗的患者不宜使用影响呼吸的镇痛镇静药物,可使用口服抗焦虑药物、助眠药物缓解紧张焦虑情绪。

无创机械通气患者应用镇痛镇静的目标是在保持患者清醒的状态下减轻其不适感,实现人机协调。一项来自30个国家322个ICU 842例患者在无创通气初1~2 h的镇痛镇静药物使用数据分析发现,约有20%患者使用了镇痛镇静药物,同时使用镇痛镇静药物与无创通气失败相关,提示在这种情况下同时应用镇痛镇静药物有呼吸抑制的风险。

有创机械通气患者在气管插管后应立即给予镇痛镇静,常用镇痛药物为阿片类,镇静药物为非苯二氮䓬类。目前多主张多模式的镇痛镇静方案,减少药物使用剂量。

当患者使用镇静药物后仍存在人机不同步,无法控制Vt,或出现顽固性低氧血症或高碳酸血症时,应及时使用肌松药物。当病情稳定后,应尽快减量并停用肌松药物。

推荐意见19:重视对重症型新冠肺炎患者的人文关怀

由于ICU患者病情重,医护人员关注的焦点往往集中在生命体征、检验检查结果等数字化的指标,容易忽视人文心理相关指标。很多新冠肺炎患者在经历自身、亲属、朋友患病后,心理已经处于极度焦虑、紧张的状态,加之ICU的特殊环境及治疗措施的干预,使患者缺乏与家属和医护的良好沟通,最终可能导致患者出现定向力障碍或精神障碍,甚至可能需要紧急进行心理危机干预。因此,需给予患者充分的人文关怀,尊重患者、加强沟通,倾听患者及家属的意见,通过药物或者非药物的方法改善患者的睡眠,是重症患者人文关怀的重要组成元素。


八、营养支持


推荐意见20:所有重症型新冠肺炎患者入住ICU时,均存在不同程度的负氮平衡及营养不足,应根据NRS2002评分进行营养风险筛查

推荐意见21:如评估重症患者在3 d内无法经口进食达到目标全量,建议在24~48 h内尽早启动肠内营养(EN)支持治疗。鼓励鼻导管给氧及经鼻高流量吸氧的患者经口进食。不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充性PN联合EN。即使在PPV或ECMO期间,均不推荐延迟启动营养支持治疗。1周后不能耐受足量EN患者,在评估安全性和益处之后再考虑使用PN

推荐意见22:对于血流动力学不稳定的患者,应在液体复苏完成,血流动力学基本稳定后尽早启动营养支持

推荐意见23:建议对需无创正压通气或有创机械通气的重症患者留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者,如经胃喂养不耐受、胃瘫、胃排出梗阻、高误吸风险及镇痛镇静下PPV患者,采用幽门后喂养途径,如鼻肠管等

推荐意见24:对于重症患者,目标喂养量25~30 kcal/(kg·d),以低剂量起始喂养3~7 d内达标。对于可耐受EN的患者,应尽快达标。如喂养不耐受,可考虑滋养型喂养(输注速度10~20 kcal/h或10~30 ml/h)。既要避免能量摄入不足又要防止能量相对过剩

推荐意见25:强化蛋白质供给,目标蛋白需要量1.5~2.0 g/(kg·d)。当蛋白量摄入不足时,建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。重症型新冠肺炎患者可以使用富含Ω-3脂肪酸的肠内营养制剂。肠外营养中可以添加富含EPA、DHA成分的脂肪乳。接受ECMO和连续性血液净化(CBP)治疗的患者使用PN时,慎用富含脂肪乳剂的静脉营养制剂

推荐意见26:建议实施营养支持治疗中的监测,包括血糖、电解质、胃内潴留量等。血糖应维持在7~10 mmol/L之间

推荐意见27:建议对实施EN的患者采取相应措施防止发生呕吐、反流。尽可能减少镇静剂,持续缓慢EN输入,对高误吸风险的患者每4 h监测1次胃腔残留量(GRV),持续人工气道囊上吸引,必要时应用促进胃肠动力药等措施

推荐意见28:若发生喂养相关性腹泻者,建议改变营养液输注方式或配方成分,推荐使用富含膳食纤维的配方制剂

新冠肺炎的重症患者机体处于高分解代谢状态,是出现营养风险的高危人群,尤其需要积极关注重症患者的营养支持治疗,防止或纠正营养不良,促使蛋白质及能量代谢达到平衡,提高呼吸肌功能,减少并发症,提高治愈成功率。

(1)营养风险筛查

重症患者常合并代谢紊乱和营养不良,应进行全面的营养评估。NRS2002评分简便易行,已被广泛用于临床并受到指南推荐。

(2)启动营养支持的时机和方式

消化道屏障功能受损,通透性增加会导致肠道菌群易位,全身感染风险增加甚至多器官功能衰竭,EN可以有效维持消化道屏障结构,调节应激及全身免疫反应,缓解疾病严重程度。

饥饿会大量动员机体内源性储备物质,消耗能量,对病程不利。因此,感染性休克患者在复苏完成、血流动力学基本稳定后,或危及生命的低氧血症、高碳酸血症、酸中毒症状缓解后,应在综合评估病情的基础上尽早开始低剂量EN。

(3)EN通路的建立

鼻胃管是提供短期EN最简便、最常用的方法,尤其在条件限制无法放置鼻肠管而又需尽快启动营养支持时,经胃营养应作为首选。对于不适合鼻胃管营养的患者,如严重胃食管反流、高误吸风险患者等,需要放置鼻肠管经空肠EN支持。

(4)营养支持目标量与配方

营养支持达标程度与患者病死率呈负相关。在急性期,机体处于高分解代谢状态,内源性代谢产物剧增,过度喂养会加重代谢负担。滋养型喂养作为一种过渡性的营养支持策略,给予患者允许性低剂量的EN支持,可以预防肠道黏膜萎缩,具有良好的胃肠耐受性。

蛋白质或氨基酸的补充并不单纯局限于提供氮源,维持瘦体组织,还包括参与形成机体代谢酶类、免疫球蛋白以及构成细胞骨架,运输体内物质等。因此,保证重症患者最佳的蛋白质摄入非常重要。

2019年欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)发布的重症患者临床营养指南中指出,基于目前的临床研究结果,ARDS患者营养配方中添加鱼油可以提高氧合指数。但由于该指标影响因素众多,且患者异质性大、样本量少,仅作证据等级较低的推荐。

(5)营养支持治疗中的监测

为防止呕吐、反流的发生,应床头抬高30°~45°体位,尽可能减少镇静剂,持续缓慢EN输入,对高误吸风险的患者每4 h监测1次GRV,持续人工气道囊上吸引,必要时应用促进胃肠动力药等措施。

肠内营养液的成分、渗透压、温度或输注速度等均可导致腹泻的发生。当出现喂养相关性腹泻时,需要减慢输注速度、稀释营养配方、营养液加温处理,并注意不能过长时间应用质子泵抑制剂,必要时可加服消化酶以改善消化功能。


九、恢复期血浆


推荐意见29:将含有新型冠状病毒抗体的人恢复期血浆用于早期新冠肺炎患者,可以作为特异性治疗的一种选择;但是,此方法需要更进一步的临床试验验证

含有新型冠状病毒抗体的人恢复期血浆用于重症新冠肺炎患者,目前并无临床依据。2014年,一项针对SARS-Cov、H1N1、H5N1、西班牙流感恢复期血浆疗法的荟萃分析发现:使用恢复期血浆可以降低患者的病死率,并且是安全的。2015年,更进一步的研究发现,用高滴度的MERS骆驼免疫血清对MERS-CoV EMC/2012感染的小鼠进行预防或治疗,可以显著改善小鼠体重减轻和肺部组织学的变化,同时也可以提高小鼠MERS-CoV EMC/2012病毒的清除率。2017年,英国针对MERS的临床指南也认为:使用MERS患者恢复期血浆可以作为一种特异性治疗手段,恢复期血浆在使用前应进行检测,以确定是否有确切的MERS抗体,并对抗体效价进行评估。有条件的地区建议募集志愿者时先测定抗体浓度。


十、重症型新冠肺炎患者转出ICU条件


推荐意见30:当重症型新冠肺炎患者情况稳定,氧合改善,不需要ICU进行生命支持时,应尽早转出ICU

重症型新冠肺炎患者转出ICU的指征(全部符合):

(1)意识清楚,遵嘱(不含原有意识障碍),镇静剂和(或)肌松剂已停用;

(2)呼吸空气或低流量吸氧(鼻导管或普通面罩)时,RR<30次/分,且脉搏血氧饱和度(SpO2)>93%;

(3)循环稳定,不需要升压药及液体复苏;

(4)乳酸正常,无酸碱失衡;

(5)无其他需要支持治疗的脏器功能障碍,如AKI、凝血功能障碍等。



附    录


一、重症型患者转运


推荐意见1:重症患者转运的目的,是使患者得到更充分的诊治,转运决策应充分权衡获益与风险

1.新冠肺炎患者转运流程

重症新冠肺炎患者转运的目的,是为了寻求或完成更好的治疗措施,以期改善预后。根据转运实施的不同地域,可分为院内转运及院际转运;院内转运是指在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运;院际转运是指在不同医疗单位之间的转运。

2.转运决策与知情同意

转运存在风险,因此转运前应该充分评估转运的获益及风险。院内转运由主管医师决定;院际转运则需由转出医院主管医师和接收医院共同商议,并最终由接收医院当班主管医师决定。转运前应将转运的必要性和潜在风险告知患者或法定代理人,获得患者及法定代理人签字。紧急情况下,为抢救患者的生命,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下(例如挽救生命的紧急转运),可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

推荐意见2:新冠肺炎患者转运前需要做好个人和转运系统的准备

新冠肺炎患者转运过程,必须避免转运人员对于病原体的暴露。

1.个人防护装备

医护人员在转运疑似和确诊病例时,应按照特殊防护标准进行准备,包括穿隔离服、防护面具、防护口罩、护目镜、手套、腿套等,医护人员在转运中按照手卫生标准进行手部的清洁。

2.救护车防护装备

转运新冠肺炎确诊或疑似病例应当选用负压型救护车进行转运。负压救护车内气压低于外界大气压,负压值在-30~-10 Pa,每小时换气20次,空气只能由车外流向车内,而且负压还能将车内的空气进行无害化处理后排出。

3.负压隔离仓

负压隔离仓由负压生成系统(由负压隔离仓、过滤罐、风箱和电池盒组成)建立并维持密闭仓体内负压环境,外界新鲜空气经净化可实时补充到舱内,维持舱内稳定的氧浓度,可为患者提供相对稳定的环境;舱内的污染空气不经净化不能溢出,从而对救护车内的医护人员起到有效的防护作用。

推荐意见3:重症患者的转运应配备可移动的监护治疗设备及抢救药品

转运设备和药物的准备可参照《中国重症患者转运指南(2010)》(草案)。

推荐意见4:转运前应与接收方及相关人员进行沟通,做好充分准备,以保证转运安全。转运开始前应尽可能纠正危及生命的疾病状态,并维持患者呼吸和循环功能

转运前准备:转运决定一旦做出,参与转运的医务人员应尽快熟悉该患者的诊治过程,评估目前的整体状况,并与相关人员确保运输工具就位,转运设备功能良好,与接收科室/医院的医师全面沟通患者病情、需要准备的防护措施、床位及设备准备情况,告知出发时间及预计到达时间。积极进行转运前复苏、稳定病情,是降低转运途中不良事件发生率最行之有效的预防措施。

1.对原发病和新发疾病需要针对性处理:对患者出现的气胸、出血引起的休克、窒息等可能危及生命的疾病状态,需要在转运前进行处理。

2.应评估患者的气道安全性,对高风险患者应确保气道通畅,积极建立人工气道:气管插管患者应标定气管插管深度并妥善固定。转运中,使用转运呼吸机进行通气时需要维持患者PaO2≥60 mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2)≥90%。如转运ECMO治疗的患者,转运中需要妥善固定ECMO的管路,避免导管脱出或打折影响血流量。另外,转运中,需要密切监测ECMO治疗患者的体温,避免低体温的发生。

3.应保证血流动力学能维持组织灌注:对于存在休克的患者,应留取2条以上通畅的血管通路,在给予有效的液体复苏及血管活性药物的维持下,力争患者收缩压≥90 mmHg、平均动脉压≥65 mmHg、外周组织灌注好、乳酸正常。

4.尽可能维持内环境相对稳定,力争维持患者pH、电解质等指标在正常范围内。

推荐意见5:转运期间,应提供必要的监测治疗措施,尽可能保持原有监测、治疗措施的连续性。转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录

转运的监测与治疗:转运期间,监测与治疗水平应能确保患者的生命安全,尽可能降低转运过程对患者原有监测治疗的影响。转运过程中不应随意改变已有的监测治疗措施。护送人员必须记录转运途中患者的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施等,并记入病历。应为接收方提供相关记录,力争做到转运前后监测治疗的无缝衔接。

重症患者转运时必须监测心电图、SpO2、无创血压及RR。条件许可时,尽可能使用有创动脉血压监测。

对于使用高流量鼻导管吸氧、无创机械通气和有创机械通气者,应充分评估当前呼吸支持方式所需要的耗氧速度,以及转运救护车氧气钢瓶容积、转运时间等因素,以确保转运途中氧气供给能够满足当前呼吸支持方式下转运途中所需。

机械通气患者,需要监测RR、Vt、气道压力、吸呼比等。有条件时,可监测呼气末二氧化碳分压(PetCO2)。频繁躁动者,可适当应用镇痛、镇静剂。依据患者的病情和转运医护的能力,决定是否采用肌肉松弛药物。

接受ECMO治疗患者的转运,需要监测患者体温、ECMO的转速、血流速、气流速,警惕导管打折,影响患者生命体征。

转运途中应将患者妥善固定,防止意外事件的发生,特别注意防止气管插管的移位或脱出、静脉通道的堵塞和滑脱等。

推荐意见6:转运交接过程中,交接双方需要明确患者病史与接触史,常规查体、实验室及影像学检查能够协助病情的迅速判断

1.转运交接

当到达接受科室/医院后,转运人员应与接收科室/医院负责接收的医务人员进行正式交接以落实治疗的连续性,交接的内容包括患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过,以及转运中有意义的临床事件,交接后应书面签字确认。如果转运中出现医护人员感染的暴露,按照传染病的相关法规及原则进行处理。

2.接诊流程

患者转入科室后,需要依据接诊流程进行病情的评估。

(1)病史的收集与记录:患者入科后需要对现病史、既往史及系统回顾进行详细询问,尤其对存在新冠肺炎接触史、患者症状、呼吸功能状况需要详细记录。

(2)体格检查:查体除了监测体温、脉搏、呼吸、血压外,还需要监测患者血氧饱和度以评估患者呼吸功能,虽然患者肺部感染为主要诊断,但其他器官的查体不能遗漏。

(3)常规检测指标:实验室检测指标有血常规、尿常规、粪便常规、肝功能、肾功能、凝血功能、心肌酶谱、血气分析、PCT、IL-6、CRP及新冠病毒核酸检测等。

(4)影像学指标:床旁肺部超声可以弥补查体肺部听诊的不足之处,肺部超声检查可以明确不同肺区域肺水肿、肺实变和正常通气的区域,如果患者病情允许,行CT检查可以明确肺部病变的部位。


二、医护人员防护建议


推荐意见7:ICU内各治疗单元及医疗活动均应严格执行标准预防措施

参照国家卫健委颁布的《中华人民共和国传染病防治办法》《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》《世界卫生组织2019-nCoV相关重症感染临床指南》及医院感染相关技术规范作出如下的医护人员防护建议。

严格执行标准预防:医务人员应严格按照标准预防原则,根据医疗操作可能传播的风险,做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消毒和医疗废弃物管理等医院感染控制工作,最大可能避免医院感染发生。

推荐意见8:重症新冠肺炎患者的诊治过程,随时涉及多种直接接触性或者可能产生大量气溶胶的诊疗操作。医护人员应根据诊疗操作的风险进行评估,采取合理的分级防护措施

推荐意见9:医护人员使用防护用具,必须严格遵循相关规范,合理分区,避免交叉污染

医务人员个人防护可进行分级防护:按照医疗环境、诊治过程等可能传播的风险进行分级防护。

1.一级防护

(1)适用范围:一般诊疗活动如预检分诊、发热门急诊、感染性疾病科。

(2)防护措施:穿戴一次性工作帽、一次性医用外科口罩和工作服;必要时戴一次性乳胶手套;戴口罩前、摘口罩后必须注意手卫生;注意呼吸道、黏膜卫生保护。

2.二级防护

(1)适用范围:从事与患者有密切接触的诊疗活动,如发热门诊的留观室、感染性病房、ICU感染性单元;直接接触患者,如从患者身上采集标本以及处理分泌物、排泄物、用后物品、死亡患者尸体的工作人员;转运患者的医务人员、司机。

(2)防护措施:穿戴一次性医用防护帽、医用防护口罩(医用N95或KN95)、防护服或工作服外套一次性防护服、一次性乳胶手套、一次性鞋套;有喷溅风险可以加用防护目镜及防护面屏;注意呼吸道、黏膜卫生与保护。

3.三级防护

(1)适用范围:为重症新冠肺炎患者实施吸痰、呼吸道采样、气管插管、气管切开和支气管纤维镜检查、心肺复苏等密切接触工作时。

(2)防护措施:穿戴一次性医用防护帽、医用防护口罩(必要时可外加外科口罩)、护目镜(防雾型)、防护服或工作服外套一次性防护服。可佩戴全面型呼吸防护器或正压式头套、双层乳胶手套、一次性鞋套。

4.所有防护用具均符合医用相关标准并在有效期内。医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备,禁止穿着个人防护装备离开污染区,以避免各个分区的交叉污染。

5.医疗机构应合理安排医务人员的工作时间,加强症状监测,出现发热、咳嗽等症状者应及时排查。

6.隔离病区的医务人员和患者通道应分开,医务人员通道应设置缓冲区。

参考文献(略)


文章来源:中华重症医学电子杂志 , 2020, 6(0): E026.

作者:中华医学会重症医学分会 中国医师协会重症医学医师分会 中国病理生理学会危重病医学专业委员会

基 金 项 目:科技部重点专项“ 重症病人救治及诊疗优化”(2020YFC0841300);胸腺法新 /Tα1 在脓毒症患者中的疗效和安全性:随机、双盲、安慰剂对照临床研究(中山大学 5010 临床研究项目,2019002)

通信作者:管向东,Email:carlg@163.com;邱海波,Email:haiboq2000@163.com;杜斌,Email:dubin98@gmail.com


指导组(按姓氏拼音排序):陈德昌(上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科);杜斌(北京协和医院内科ICU);管向东(中山大学附属第一医院重症医学科);黎毅敏(广州医科大学附属第一医院重症医学科);马朋林(北京大学第三医院危重医学科);邱海波(东南大学附属中大医院重症医学科);童朝晖(首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重病医学科);于凯江(哈尔滨医科大学附属第一医院重症医学科)

撰写组(按姓氏拼音排序):姜利(首都医科大学宣武医院重症医学科);潘纯(东南大学附属中大医院重症医学科);桑岭(广州医科大学第一附属医院重症医学科);吴健锋(中山大学附属第一医院重症医学科)

专家组(按姓氏拼音排序):谢剑锋(东南大学附属中大医院重症医学科);赵蓓蕾(中国人民解放军东部战区总医院呼吸与危重病医学科);张伟(中国人民解放军第九〇〇医院重症医学科);郑霞(浙江大学医学院第一附属医院重症医学科);郑瑞强(江苏省苏北人民医院重症医学科);钟鸣(复旦大学附属中山医院重症医学科)

(供稿:中华医学会学术会务部 中华医学会重症医学分会)



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