盆腔器官脱垂治疗选择新进展
发布日期:2021-01-13 14:05:26 来源:中华医学信息导报 作者:北京协和医院妇产科 朱兰 浏览次数:

朱兰


盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是指盆腔器官脱出于阴道内或阴道外。2001年美国国立卫生研究院提出:POP定义为任何阴道节段的前缘达到或超过处女膜缘外1cm以上。可单独发生,但一般情况下是联合出现。膀胱下降或突出到阴道前壁的上部称为膀胱膨出或阴道前壁膨出。阴道后壁下部的脱垂称为直肠膨出或阴道后壁膨出。阴道后壁上部膨出常伴随子宫直肠陷凹疝,因里面含有大量的肠管,称之为肠疝。阴道穹隆脱垂或阴道外翻见于经阴或经腹子宫切除术后,提示阴道上段支持结构的缺损。


 1.盆腔器官脱垂患者如何处理?

盆腔器官脱垂有非手术治疗和手术治疗。注意应与患者及家属商讨后共同决定,非手术为一线治疗,应让每个患者知晓。非手术疗法主要包括盆底肌锻炼、放置子宫托的方法。

(1)盆底肌肉锻炼和物理疗法可增加盆底肌肉群的张力。盆底肌肉锻炼适用于国内分期轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的POP患者。对于无症状的Ⅲ度POP患者也可以采用。盆底肌肉锻炼的方法有自身锻炼和生物反馈盆底肌肉锻炼。

(2)放置子宫托。子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具。有支撑型和填充型。以下情况尤其适用子宫托治疗:患者全身状况不适宜做手术;妊娠期和产后;膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合。


 2.盆腔器官脱垂手术有哪些方法和如何选择?

对脱垂超出处女膜的有症状的患者可考虑手术治疗。根据患者不同年龄、生育要求及全身健康状况,治疗应个体化。手术的主要目的是缓解症状,恢复正常的解剖位置和脏器功能,有满意的性功能并能够维持效果。可以选择以下常用的手术方法,合并压力性尿失禁患者应同时行抗尿失禁手术。

   盆腔器官脱垂手术方法:

(1)曼氏手术(manchester手术):包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。

(2)经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术:适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者,但重度盆腔器官患者的术后复发概率较高。

(3)阴道封闭术:分阴道半封闭术(又称LeFort手术)和阴道全封闭术。该手术将阴道前后壁分别剥离长方形黏膜面,然后将阴道前后壁剥离创面相对缝合以部分或完全封闭阴道。术后失去性交功能,故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。该古老术式在POP治疗后患者有非常高的满意度。

(4)盆底重建手术:盆腔器官脱垂的主要重建是针对中盆腔的建设,通过吊带、网片和缝线把阴道穹隆组织或宫骶韧带悬吊固定于骶骨前、骶棘韧带,也可行自身宫骶韧带缩短缝合术。可以子宫切除或保留,可以经阴道或经腹腔镜或开腹完成。

(5)子宫/阴道骶前固定术:多采用合成网片一端缝合在双宫骶韧带或子宫切除者的阴道穹隆处宫骶韧带断端,网片另一端缝合在骶骨S1~S4前的坚韧纤维组织(即前纵韧带)上。治愈率开腹手术文献综合报道为90%~95%,为阴道顶端缺陷治疗的金标准术式。

(6)骶棘韧带固定术:通过近穹隆的阴道后壁切口分离阴道黏膜与直肠之间达到直肠阴道间隙达坐骨棘和骶棘韧带。将阴道残端缝合固定于距坐骨棘2.5cm的骶棘韧带上,能较好地保留阴道功能及保持阴道位于肛提肌板上的水平轴向,且效果持久可靠,治愈率文献综合报道为90%左右,该术式延伸出顶端固定点稍低于骶棘韧带固定的坐骨棘筋膜固定术和髂尾肌筋膜固定术。

(7)骶韧带悬吊术:经阴道行此手术又称Mc Call Procedure或者Mc Call's culdoplasty。从高位平坐骨棘水平处夹住宫骶韧带提起,用不可吸收缝线2-3针自身宫骶韧带缝合打结至缩短其韧带长度,手术操作到位A级证据提示等同于骶棘韧带固定术。

  (8)阴道植入网片盆底重建手术:阴道植入网片盆底重建手术的原理是顶端植入合成吊带固定骶棘韧带,阴道前后壁植入合成网片支持阴道前后壁筋膜,以达到重建目的。阴道植入网片盆底重建手术是目前的热点问题。FDA多次发布针对经阴道植入网片安全警示,并于2019年美国本土撤出经阴道植入网片产品。最为常见的POP手术的并发症包括:阴道网片暴露、疼痛、感染、排尿问题、神经肌肉问题、阴道瘢痕/挛缩和患者感受问题。中华医学会妇科盆底学组2019年推出的《盆腔器官脱垂的中国诊疗指南》中阴道植入网片盆底重建手术建议适应证为:POP术后复发的患者;60岁以上POP-Q Ⅲ~Ⅳ度初治POP患者。中华医学会妇科盆底学组与国家药品监督管理局药品评价中心(国家药品不良反应监测中心)在全国范围内搭建了阴道植入网片盆底重建手术登记数据库平台,以期实现以患者为中心的新术式评估和临床应用。

  (摘自《中华医学信息导报》2020年第35卷第24期)




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