娄诚

事件背景

患者，男，53岁，于××××年8月25日因“腰背部酸胀不适2周”入住某院。患者于入院前2周，无诱因出现腰背部酸胀不适，呈持续性，伴食欲减退，偶有恶心，无呕吐。入院前一周出现皮肤黄染伴瘙痒，同时尿色深染，大便颜色变浅，无寒战、发热。既往20年前阑尾切除术病史。查体患者无发热，无皮肤巩膜黄染，右上腹轻压痛，无反跳痛、肌卫，肝脾肋下未触及。外院腹部强化CT显示：胰头钩突增大，正常形态消失，其内可见不规则强化减低区，胰头轮廓模糊与十二指肠水平段及肠系膜上静脉分界不清，无主胰管扩张，无胆囊增大及胆管扩张。CT印象：胰腺钩突占位，首先考虑胰腺癌。

患者入院诊断：胰腺占位。入院后常规检查，血常规：白细胞9.02×109/L，中性粒细胞 69%；肝功能：总胆红素12.9μmol/L，丙氨酸氨基转移酶18 U/L，白蛋白36.1 g/L；肿瘤标志物检查均阴性。腹部超声显示，胰头钩突5.2 cm×4.1 cm×2.5 cm低回声实性肿物，边界尚清，欠规则，内部回声不均匀，可见细小液性区，彩色多普勒血流显像：未见明显血流信号，胰体尾显示清晰，形态规则，胰管无扩张。超声印象：胰头钩突占位，考虑囊腺瘤？

该患者未再进行其他检查，入院后12 d行开腹探查术，术中所见：重度脂肪肝，无淤胆，肝十二指肠韧带周围及胰头周围明显水肿，炎性增厚，胰头区可及3.0 cm×2.5 cm质硬肿物，胰体尾质软，升结肠及部分横结肠肠壁增厚。术中医生判断，胰头占位，恶性可能性大，结肠病变炎症可能。遂行胰十二指肠切除术，腹腔淋巴结清扫，空肠造瘘术。术后患者并发A级胰瘘，无其他并发症，术后14 d带腹引管出院。术后病理：（胰头）凝固性坏死伴脂肪坏死及泡沫细胞反应及纤维组织增生，符合炎症坏死引发的继发性改变，清扫淋巴结均呈反应性增生。免疫组化：CD68(+)，CD38(+)，CD138(+)，IgG4(+)，CK(+)，出院诊断：自身免疫性胰腺炎。

患者于术后16个月因“间断腹痛1年逾，加重半月”二次入院，立位腹平片显示：小肠积气，中下腹可见气液平，考虑“粘连性肠梗阻”，予以对症解痉止痛、扶正理气等治疗，住院4 d好转出院。二次入院后1个月，患者以相同症状再次入院，保守治疗住院7 d，好转出院。术后25个月，患者因“进行性加重腹痛，伴恶心呕吐3 d”第四次入院，完善检查后全麻下行开腹探查、粘连松解术。术中证实布朗吻合近段肠管扩张，远端输出袢肠管与周围腹壁及组织粘连紧密，术中分离粘连，修补肠壁，置入鼻肠营养管。术后患者恢复顺利，好转出院。

患者二次手术结束后投诉医院，其中特别强调，患者二次入院至投诉时反复出现腹部疼痛，医方处方氨酚羟考酮，间断处方羟考酮缓释片。投诉时患者呈阿片类药物依赖状态。

患方主张

1.医方在无法确诊癌症，且未与患者及家属沟通情况下，对肿物性质判断错误，切除了患者正常组织器官。

2.医方未做鉴别诊断，直接行胰腺癌根治术，导致患者额外的创伤与术后并发症。

3.医方未对患者服用镇痛药进行明确告知，导致患者药物成瘾。

处理结果

医学鉴定意见：医方诊疗过程中鉴别诊断不充分，手术指征不明确，医疗行为存在过错。医方过错行为与患者目前损害后果有直接因果关系，考虑到患者所患自身免疫性胰腺炎临床少见，鉴别诊断难度大，医方原因力为主要原因。依据《医疗事故分级标准（试行）》“三、三级医疗事故 （一）三级甲等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。”并结合其下16条“胰缺损2/3造成内、外分泌腺功能障碍”，患者目前伤残等级评定为6级。此外，患者呈阿片类药物依赖状态，需到正规部门做戒断治疗。

事件教训

回顾本案，医方存在三方面教训：

1.术前鉴别诊断不充分。患 者入院病历提示“一过性黄疸”，入院检查肝肾功能正常，肿瘤标志物检查均阴性，外院强化CT虽然提示胰腺钩突占位，但没有典型胰腺癌间接征象“双管征”（胆管胰管扩张），本院仅行二维超声检查，且提示诊断（胰腺囊腺瘤可能）与CT诊断不符。上述情况均表明，该病例诊断存在明显疑问，需行进一步鉴别诊断，如血液免疫检查、血IgG4、磁共振胆胰管成像术、上腹强化MRI、PET-CT以及超声内镜活检以辅助诊断，但医方未再行任何检查就盲目进行手术探查。

2.术中缺乏风险意识。医方术前诊断不明确，术中探查在胰腺周围以及结肠均发现了不能解释的炎性增厚，在未进行术中冰冻病理检查的情况下依然进行了包括淋巴清扫在内的胰腺癌根治术。医方完全未考虑诉讼风险，如果是炎性疾病，其额外的淋巴清扫必然成为患者的投诉焦点，包括随后的并发症都不能排除由此引发的可能。

3.医患沟通不充分。本案例术前诊断疑点众多，但均未充分告之，直接导致术后患者及家属质疑且不能理解。患者术后粘连性肠梗阻、间断腹痛，医方简单开具止痛药，未告知此类药物具体使用方法，导致患者错误使用后对阿片类药物成瘾。

本案思考

本案例需要我们深入思考如何避免类似事件，笔者认为：

1.外科医生应与时俱进。老一辈医务工作者受条件限制，在检查手段不足、诊断不清时经常进行各类探查手术，如胰腺占位，即使术后证实为炎性疾病，各方均可接受，不会成为纠纷。近年来，随着影像学、介入学的进展，对于困难胰腺占位的鉴别诊断有了长足进步，超声内镜下细针抽吸活检甚至组织活检已经广泛开展，成为各级各类规范、指南的常规推荐。这就要求临床医生加强学习，熟悉本领域现状，即使本单位不具备某些手段，也要充分告知或推荐患者去本地区高级别单位，让患者享受应有的医疗服务，避免墨守成规、因循守旧导致的错误。

2.外科医生需加强自身修养。首先避免外科医生常见的“唯手术论”，目前多学科诊疗模式已在肿瘤和许多疾病中广泛开展，手术作为一种疾病治疗手段不仅需要快速康复，更需考虑患者的整体生存和生活质量；外科医生在提高微创化和手术技巧的同时，更应该关注手术适应证和手术时机。其次，强调“以人为本”的行医理念，重视日常工作中的点点滴滴。如病史采集、基本查体、术前全面审视程序等，既要全面又要细致，避免轻视、懈怠情绪。

3.强调十三项核心制度的落实。本例术前讨论、疑难病例讨论均流于形式，无形中增加了医疗风险。

自身免疫性胰腺炎诊疗简介

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一种近年来被外科医生逐渐认识的疾病。AIP是一种免疫介导的纤维炎症状态，导致部分或全部胰腺组织出现肿胀、结构破坏与功能障碍，是独立的系统性疾病。国际胰腺病协会分别在2011年和2017年发布了AIP的诊断标准和治疗的国际共识。目前该疾病诊断仍无特异性手段，需结合影像学、血清学、全身其他部位受累、组织学和实验性激素治疗等5个方面综合判断。其中影像学是核心，典型影像学表现结合血清学可以确诊，但对于影像学不典型患者，需要结合组织学活检和实验性激素治疗才能判断。其中最重要的鉴别诊断就是肿块型AIP与胰腺癌，因为AIP的组织学表现并非疾病特异性，因此超声内镜下的组织检查主要是除外肿瘤，避免恶性肿瘤的漏诊和误诊。但是现有指南指出，超声内镜下组织检查是高度可疑AIP患者的必查项，如除外肿瘤，该患者就可以接受为期2周的实验性激素治疗，这类患者对于激素治疗非常敏感，绝大多数患者通过2周激素治疗均能实现影像学改善并明确诊断。指南同时强调，这类患者虽有炎症反复、器官纤维化、远期功能减退等风险，但药物治疗有效、预后良好，因此外科医生尤其肝胆外科医生应高度警惕这类疾病，努力避免不必要的手术，提高诊疗水平。（本文经天津市医学会医学鉴定分会推荐并审稿）

　　（摘自《中华医学信息导报》2021年第36卷第1期）