马春潮

吸入性肺炎是指存在误吸风险的患者，吸入食物、口咽部分泌物、反流的胃内容物等所导致的肺部炎症。老年患者大多伴有舌和颌肌的潜在功能变化、咽感觉神经受损、咳嗽反射减弱等危险因素，易发生误吸，进而导致吸入性肺炎的发生。相关研究报道，年龄≥65岁的住院患者吸入性肺炎的发生率为13.4%～79.3%，而实施有效的防治与管理策略有助于减少吸入性肺炎的发生。吸入性肺炎是老年患者常见的严重并发症之一。目前我国尚无统一、规范的老年患者吸入性肺炎的防治与管理规范，其护理措施大多基于护理经验总结。早期针对吸入性肺炎进行防治管理可以有效降低吸入性肺炎的发生率，缩短患者住院时长，提高患者生活质量。

案例回顾

患者， 男， 60 岁， 主因“右上肢无力3天”于××××年12月3日入院。既往多次脑梗死病史，遗留言语不利、反应迟钝、双下肢无力、卧床等后遗症，高血压病史20年，陈旧性心肌梗死、心力衰竭病史10年，2型糖尿病病史7年，糖尿病肾病，肾功能不全病史6年。

入院查体：神清，语欠流利，计算力、理解力、定向力差。双瞳孔左∶右= 2.5 mm∶2.5 mm，光反应（+），眼动可，未及眼震及复视。右侧鼻唇沟浅，伸舌稍右偏。左侧肢体肌力Ⅳ级，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅲ级。

住院期间患者进食时有呛咳，多次建议患者及家属放置鼻胃管，以避免误吸造成吸入性肺炎，家属表示拒绝，不接受胃管治疗。12月14日患者出现发热，痰多不易咳出，听诊双肺痰鸣音，予氨溴索祛痰，头孢西丁抗感染，并留取血培养、痰培养及胸部CT检查，并多次请示呼吸科、感染科会诊后调整用药予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，期间复查常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞86.2％；肌酐131 μmol/L；反复叮嘱翻身拍背，再次建议患者家属放置鼻胃管，避免误吸，家属拒绝。12月20日患者病情恶化，痰多不易咳出，复查血常规：白细胞13.51×109/L，中性粒细胞87.3%，尿素19 mmol/L，肌酐566 μmol/L，并请呼吸科、感染科、肾科会诊，转入神经内科ICU治疗，患者出现感染性休克，重度肺感染引起肾功能衰竭、心功能衰竭等多脏器功能衰竭。12月21日紧急转往综合ICU进行抢救治疗，予液体复苏，气管插管机械通气，感染性休克逐渐纠正，于12月30日拔除气管插管，间断血液净化治疗。次年1月3日患者家属要求放弃治疗自动出院，院方告知其相关风险，返家后死亡。

医学鉴定意见之医疗行为分析

医方诊断明确：根据病历记载，医方诊断明确。患者有多种慢性疾病史，入院后出现肺部感染、心力衰竭、急性肾功能不全、感染性休克、呼吸衰竭等多脏器功能衰竭表现，抢救无效，返家后死亡，原发疾病是患者死亡的根本原因。

患者肺部感染问题分析： 患者入院后第12天出现发热，体温波动在37.2~38.5℃，白细胞升高，胸部CT表现支持肺部感染诊断，系院内感染。根据《实用内科学》第15版（2017年11月出版）第三章“对于无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为院内感染”。医方给予积极的抗感染治疗，适应证明确，处理符合规范。该患者有脑血管病、糖尿病等基础疾病，伴有呛咳，容易导致条件致病菌感染，没有病原学证据证实为传染性疾病。且糖尿病患者易合并感染，并且感染不易控制。

患者肾功能不全急性加重病因分析：根据病历记载，患者既往有糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、冠心病、陈旧心肌梗死等病史。患者在住院期间出现肺感染进一步加重，导致急性心功能以及肾功能不全急剧恶化，并进一步导致多脏器功能衰竭（包括肝脏、心脏、肾脏、呼吸等器官），短时间内肾功能急剧恶化考虑与严重的肺部感染以及心功能不全相关。

患者既往糖尿病史6年，入院（12月3日）发现患者肌酐128 μmol/L，12月13—19日未见肾功能指标的动态监测，也未请肾内科会诊，院方对患者的病情缺乏预判。

此外，根据病历记载，12月15日、12月19日医方两次建议放置鼻胃管，家属拒绝，但均未见家属签字。医方未尽到充分的说明义务。

经验教训和本案思考

首先，结合此案中医方的诊疗行为，作为临床医生，对于病情告知和相关诊疗行为，一定要尽到充分、切实有效的告知及说明。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条指出，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

其次，对于一些老年患者，尤其是合并多种慢性病的患者，在诊治过程中应当密切监测其病情变化，包括主观病情监测以及必要的客观、动态的辅助检查。本案患者住院期间由于呛咳导致吸入性肺炎，从而出现后续一系列病情变化，那么如何预防吸入性肺炎呢？

吸入性肺炎和化学性肺炎都属于肺实质的吸入性疾病，吸入性肺炎是由特定微生物引起的感染，而化学性肺炎是对刺激性胃内容物的炎症反应。吸入通常是由于吞咽功能受损，导致口腔或胃内容物，或两者兼而有之进入肺部，尤其是咳嗽反射降低的患者。其风险因素有：（1）神经系统疾病。如退行性疾病（帕金森病、痴呆、多发性硬化症），各种原因导致的意识障碍，脑卒中，癫痫发作可能发生大量误吸。（2）食管癌、食管狭窄、食管运动障碍、胃食管反流、慢阻肺等疾病。（3）服用某些药物过量，包括麻醉药、全身止痛药、某些抗抑郁药和酒精等。

虽然大量误吸是其一个重要特征，但很多吸入事件并不明显。吸入至肺内可累及气道（导致支气管痉挛、哮喘和慢性咳嗽）或肺实质。吸入性肺炎通常发病急，可在吸入事件后的数小时至数日内出现症状。临床症状可从无症状到呼吸衰竭不等，临床结局可以急性、亚急性发展，或者缓慢和逐渐进展。

综上，对于有相关风险因素的患者，临床工作中医护一定要对患者进行相关风险评估，加强治疗、护理，预防可能发生的吸入性事件，从而避免患者出现相应的肺实质吸入性病变，减少对于患者的不良影响及结局。（本文经天津市医学会医学鉴定分会推荐并审稿）（摘自《中华医学信息导报》2021年第36卷第17期）