闫铁昆

事件处理背景

患者胡某，男，24岁，入院（甲院）前2 d因外伤（具体受伤机制不详）致头部、胸部、腹部受伤，伤后患者无意识不清，自觉头痛、头晕，当时由家属急送至甲院就诊。查头颅CT示脑实质内未见明确外伤性改变及骨折征象；胸部数字X射线摄影及肝、胆、胰、脾、双肾超声未见明显异常。急诊医师予以头部伤口清创缝合包扎处理后入院。入院查体：体温36.3℃，右侧胸壁下部压痛明显，呼吸时加剧；右上腹压痛明显，稍肿胀；双侧背部可见两处不规则形状的淤青，大小分别为3 cm ×4 cm、5 cm × 6 cm，肿胀及压痛明显。入院诊断：1.急性外伤后头痛；2.头皮挫裂伤清创缝合术后；3.多处皮肤软组织挫伤（胸部、腹部、背部）。入院后患者持续诉右侧胸部疼痛，低热。肋骨薄层扫描+三维成像：右侧第8肋骨骨折、左侧肺挫伤。入院3 d后，仍诉右侧胸部疼痛，间断头晕，伴发热，最高38.5℃，补充诊断：上呼吸道感染，给予痰热清对症处理。次日突发高热惊厥一次，发作时患者牙关紧闭，四肢及躯干强直，持续约1 min后缓解，发作后患者烦躁，意识欠清，体温最高达42℃，予以地西泮10 mg静脉注射，地塞米松20 mg静脉入壶对症治疗后，患者躁动逐渐缓解，体温降至39.1℃，转入监护室观察，予以补液、冰袋物理降温等综合治疗措施，考虑患者高热惊厥与上呼吸道感染有关。再次日，查血D-二聚体＞1000 ng/ml，谷丙转氨酶5641.00U/L，谷草转氨酶12 194.00 U/L，线粒体同工酶 5099.00 U/L，总胆红素61.40 μmol/L，直接胆红素33.12 μmol/L，间接胆红素28.28μmol/L，尿素11.30 mmol/L，肌酐160.00 μmol/L，尿酸596.00μmol/L，肌酸激酶3455.00 U/L，乳酸脱氢酶32 354.00 U/L。给予复方甘草酸苷治疗，请内科会诊考虑肝损伤，建议查肝炎系列、上腹部CT进一步明确诊断，给予谷胱甘肽保肝治疗，并予以营养支持，必要时予以转院。当日转院。出院情况：嗜睡，格拉斯哥昏迷指数评分：14分（E3V5M6）。出院诊断：（1）急性外伤后头痛；（2）头皮挫裂伤清创缝合术后；（3）多处皮肤软组织挫伤（胸部、腹部、背部）；（4）右侧第8肋骨骨折；（5）左侧肺挫伤；（6）肝损伤：病毒性肝炎？高热性损伤？外伤性损伤？（7）肾功能不全。转入乙院后查体：体温 36℃，嗜睡，精神差。入院辅助检查血生化：谷丙转氨酶＞1000 U/L、谷草转氨酶＞750U/L、总胆红素52.8 μmol/L、直接胆红素 31.11μmol/L、尿素 11.01mmol/L、肌酐 147.00 μmol/L；凝血：凝血酶原活动度 39％、国际标准化比值1.79。初步诊断：（1）急性肝功能衰竭；（2）肾功能不全；（3）发热原因待查。次日查尿常规显示茶色尿、潜血（+）。给予保肝、降血氨、床旁血液滤过治疗、抗感染治疗，患者肝功能好转，意识清楚，体温正常后出院，出院诊断：（1）急性肝功能衰竭；（2）肾功能不全。

争议要点：患方认为，患者在甲院住院期间，医方的用药、治疗存在过错，导致患者出现肝功能衰竭、肾功能不全。医方认为，患者出现的肝损害可能与外伤、感染及高热有关，医方的用药剂量和频次符合规范，故医方无过错。

事件处理过程

疾病真相——关于该患者的正确诊断

专家组根据现有的病历记载，结合患者入院（甲院）时查体，以及鉴定会现场的问询结果，分析病情如下：患者有外伤所致多处软组织挫伤史，且局部有肿胀、淤青、压痛，左侧肺钝挫伤、右胸第八肋骨骨折。入院时体温正常，血常规化验、肝肾功能正常，入院2 d后体温升高（37.5℃），其后体温逐渐升高至42℃，伴有惊厥、抽搐、意识障碍。化验血D-二聚体＞1000ng/ml，谷丙转氨酶 5641.00 U/L，谷草转氨酶 12 194.00 U/L，线粒体同工酶 5099.00 U/L，总胆红素61.40 μmol/L，直接胆红素33.12 μmol/L，间接胆红素28.28μmol/L，尿素11.30 mmol/L，肌酐160.00 μmol/L，尿酸596.00μmol/L，肌酸激酶3455.00 U/L，乳酸脱氢酶32 354.00 U/L，血钾5.7 mmol/L。乙院查尿常规为茶色尿、潜血（+），肌酸激酶400.3U/L、乳酸脱氢酶254.5 U/L。经床旁血滤及支持治疗后，肝肾功能基本恢复。结合患者全身多处外伤史，伴局部肿胀、淤青压痛；茶色尿；化验检查：肌酸激酶大于正常值5倍以上，乳酸脱氢酶等升高，血钾高，伴急性肾功能不全等，经对症及血液滤过治疗病情很快改善，临床考虑患者横纹肌溶解综合征的可能性大。

横纹肌溶解综合征,也称横纹肌溶解症，是指骨骼肌受到创伤、缺血缺氧、炎症、代谢异常或全身中毒等因素损伤时，肌细胞膜完整性破坏，细胞内容物漏出，包括肌红蛋白、肌酸磷酸激酶等酶类以及钾离子等小分子毒性物质释放入血，从而引起的一组以急性肾损伤为主要表现的临床综合征。横纹肌溶解综合征的治疗主要是补液、碱化尿液、血液净化等对症治疗，等待受损肾组织的自行修复。横纹肌溶解综合征的病因复杂，包括创伤性及非创伤性。前者包括肌肉损伤（挤压综合征、严重烧伤、剧烈体育运动、肌肉过度活动）、中风抽搐（肌肉持续收缩）、癫痫、谵妄、哮喘持续发作、服用“摇头丸”后过度兴奋持续运动，以及动脉阻塞或受压导致的缺血等。后者包括感染、药物、毒物等。另外，也有遗传因素、电解质紊乱及自身免疫因素等的参与。

根据疾病真相，鉴定是否存在医疗过错

根据病历记录，患者因“外伤后头痛头晕2 d余”急诊治疗，当时头颅CT示脑实质内未见明确外伤性改变及骨折征象；胸部数字X射线摄影未见明显骨折征象；肝、胆、胰、脾、双肾超声提示未见明显异常。针对外伤，急诊医师予以行头部伤口清创缝合包扎，并给予药物治疗及对症处理。入院后查体显示“右侧胸壁下部压痛明显，呼吸时加剧；右上腹压痛明显，稍肿胀；双侧背部可见两处不规则形状的淤青、肿胀及压痛明显”。经鉴定专家组现场调查问询，患者本人承认外伤为斗殴所致。入院后患者诉持续右侧胸部疼痛，肋骨薄层扫描+三维成像示右侧第8肋骨骨折、左侧肺挫伤。其后患者出现高热惊厥，甲院给予对症治疗后，患者躁动逐渐缓解，转入监护室密切观察并予以补液、冰袋物理降温等综合治疗措施。出现肝酶升高及肾功能损害后，内科会诊考虑肝损伤，给予保肝治疗并转院。

横纹肌溶解综合征临床少见，诊断存在一定困难。该患者入院前斗殴受伤导致了骨骼肌的严重损伤，入院后高热惊厥进一步加重了骨骼肌的损害，导致横纹肌溶解，肝酶及肌酶显著升高，其毒性作用也导致了急性肾损伤的发生。甲院虽未能考虑到横纹肌肉溶解综合征的诊断，但在患者急诊就诊时针对外伤的诊断正确，处理及时，出现高热惊厥等病情变化后积极对症处理，并及时转院治疗，这些处理并无不妥。

专家组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理技术操作规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，综合分析患者的病情及诊治经过，认真合议后形成一致意见，做出鉴定意见：甲院诊疗行为不存在过错，虽存在不足，但与患者疾病后果并无因果关系。

事件处理经验

本案例深刻说明了正确的诊断在鉴定过程中的重要作用。该患者以“外伤”急诊入院，甲院在清创治疗同时，对肌肉损伤进行了正确的描述，但对后续高热惊厥后的肝酶、肌酶升高及急性肾损伤等表现未能进行正确诊断，转院到乙院后，仍未能正确诊断。横纹肌溶解综合征在临床上比较少见，因此其诊断存在一定困难。虽然两院的对症治疗及处理并无不妥之处，但错误的诊断导致了患者及家属对治疗过程的不理解、误解，甚至认为“肝功能损害与治疗存在直接的因果关系”。专家组运用医学科学原理和专业知识，综合分析患者的病情及诊治经过，确定了“横纹肌溶解综合征”的诊断，从而做出正确的鉴定意见，明确医院诊疗行为存在不足，但与患者疾病后果并无因果关系。（本文经天津市医学会医学鉴定分会推荐并审稿）

（摘自《中华医学信息导报》2021年第36卷第3期）