2020年梅尼埃病的治疗进展
发布日期:2021-04-01 14:15:32 来源:中华医学信息导报 作者:山东省第二人民医院(山东省耳鼻喉医院 山东省耳鼻喉研究所) 王海波

王海波


梅尼埃病(Meniere's disease,MD)是一种以反复发作性眩晕、波动性听力损失、耳鸣和耳闷胀感为特征的内耳疾病,其病因不明,机制复杂,发病学说众多,基本病理表现为内淋巴积水。回顾MD150年的历史,我们对眩晕疾病的认知不断深化,对病变部位的定位越来越准确,“类梅尼埃病”不断被排除,使得MD的诊断趋于准确。由于MD的发病机制尚未完全阐明,目前治疗上尚无突破性进展,仍停留在对症治疗层面。近年来,基于循证医学的发展和大量高等级证据、高质量的临床研究,我们对MD的治疗有了更深刻认知。同时,一些新的手术方式,如半规管阻塞手术、内淋巴管阻断术等,提高了传统手术方法的有效性,降低了并发症,为MD的治疗提供了新的选择。现将2020年MD治疗的最新进展综述如下。


全身药物治疗

1.糖皮质激素:糖皮质激素是临床上使用最为广泛且有效的抗炎药物和免疫抑制剂。大量研究提示,MD与过敏、免疫反应存在关联。2020年,Kim JY等报道了MD和特异性皮炎、白癜风的相关性,认为可能通过T细胞的趋化作用互相联系。笔者团队发现,部分MD患者外周血促炎细胞因子水平升高,免疫炎症相关基因发生改变。2020年,美国耳鼻咽喉头颈外科学会基金会(American Academy of Otolaryngology Head and NeckSurgery Foundation,AAOHNSF)颁布的MD临床实践指南指出,将控制过敏作为MD治疗计划的一部分并非不合理,而且对于有吸入剂或食物过敏史的患者来说风险较低,必要时可以权衡潜在的副作用进行免疫治疗。基于以上研究,结合对MD的临床观察和系统研究,笔者认为,梅尼埃病是发生在内耳的自身免疫反应疾病。因此,MD的治疗应遵循系统的免疫治疗,即糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗,急性期使用冲击剂量,活跃期维持免疫治疗,缓解期微量免疫巩固治疗。目前,笔者所在团队正在进行临床随机对照试验(randomized controlled trial,RCT),研究结果已经初步支持我们的结论,系统免疫治疗在控制头晕和保护、提高听力方面均优于传统药物。

2.倍他司汀:倍他司汀曾被认为是治疗MD安全有效的药物,但其有效性目前受到质疑。最新的临床多中心RCT研究发现,高剂量和小剂量的倍他司汀与安慰剂相比较,在预防MD眩晕发作方面并无明显差异。2020年的一项Meta分析显示,缺少足够证据支持倍他司汀治疗MD的有效性,需要证据等级更高的、设立安慰剂的RCT研究。2020年AAO-HNSF仅将倍他司汀作为可选用药物。

3.脱水利尿药物:利尿剂被认为可以减轻内淋巴积水,从而控制头晕。尽管利尿剂被广泛使用,但其有效性存在争议。关于利尿剂疗效的研究文献质量较低,数量有限,大部分局限于小型的、低证据等级的研究。2020年Ralli M首次初步报道了静脉注射甘油治疗40例单侧MD患者,连续6个月可以改善单侧MD患者的眩晕发作,减少耳鸣不适和提高生命质量。鉴于MD的病理生理机制尚不清楚以及循证医学证据质量不高,2020年AAO-HNSF仅将利尿剂作为可选用药物。


鼓室给药

1.鼓室内注射庆大霉素:即通过药物耳毒性对内耳迷路进行化学切除,属于破坏性、非针对病因的治疗。由于注射剂量和停止注射的标准不统一,国内外报道鼓室内注射庆大霉素的控晕有效率为75%~94%,听力下降率为13.1%~31.7%。尽管有RCT研究显示鼓室内注射庆大霉素具有良好的耐受性,可改善眩晕症状,并具有较低的严重听力损失发生率,但2006年The Lancet和2020年AAO-HNSF均把鼓室内注射庆大霉素作为非破坏性治疗失败后的推荐方案。

2.鼓室内注射糖皮质激素:相较于庆大霉素,糖皮质激素对于内耳不具破坏性。同时,基于免疫炎症对于MD发病的可能作用,糖皮质激素属于对因治疗,适用于无法全身或口服激素的患者。现有研究表明,鼓室内注射糖皮质激素和鼓室注射庆大霉素治疗MD,在控制眩晕方面没有显著差异,言语识别率和纯音听阈也没有明显差异,提示鼓室内注射糖皮质激素或可替代庆大霉素。


鼓室正压治疗

Browning GG等回顾了4个RCT研究,比较了MD患者使用Meniett设备和安慰设备的治疗效果。研究随访2周至4个月,结果显示两组对眩晕控制无显著差异。Van Sonsbeek等利用多个数据库,回顾了5个RCT研究,显示没有令人信服的证据表明正压治疗对MD控晕有效。因其临床疗效不确定,2020年AAO-HNSF将鼓室正压治疗如Meniett设备列为不推荐等级。


手术治疗

手术治疗包括内淋巴囊手术、半规管堵塞手术、前庭神经切断术、迷路切除术等。适应证为经保守治疗6个月以上、控晕无效的顽固性MD患者。

1.内淋巴囊手术:包括传统的内淋巴囊减压手术和改良内淋巴囊手术,为功能性手术,对内耳结构和功能不具破坏性,适合于具有实用听力或听力仍处于波动期的早期MD患者,其控晕率为75%~82%。近年来不断有术者对内淋巴囊手术做出改良,Saliba等报道通过阻断内淋巴管治疗35例梅尼埃病患者,眩晕完全控制率可达96.5%。2020年有学者报道了内淋巴囊减压术中切开内淋巴囊壁并翻转塞入前方骨质和软组织之间,以达到不放置外部引流装置而长久引流的目的。内淋巴囊手术的具体机制仍存在争议,但对于早期顽固性MD患者仍有益处。 

2.半规管阻塞术:半规管手术最早应用于半规管功能的试验研究;Parnes等使用半规管阻塞术治疗顽固性良性阵发性位置性眩晕。自2008年开始,有学者尝试使用该手术治疗顽固性MD。樊兆民、张道宫团队进行了3个半规管阻塞术治疗MD的全新临床实践,2年以上长期随访发现该手术控晕率高达97.8%,控晕效果几乎与迷路切除、前庭神经切断相同,但听力下降率仅为20%~30%,同时保留了耳石器功能,静息了半规管功能,保存了壶腹嵴毛细胞的完整,为将来的治疗留有空间。其控晕机制可能为阻断了内淋巴液体流动,阻止了液体对壶腹嵴的刺激。通过术中小心操作、术后预防性使用糖皮质激素,可以将听力下降率由30%降低为20%。术中使用听性脑干反应监测每个步骤对听力的影响,发现手术本身并不会造成听力损失,推测术后发生的无菌性炎症可能是导致听力下降的原因。该团队首次报道了半规管阻塞手术联合人工耳蜗植入治疗MD。2015年笔者发表述评《积极推动现代眩晕外科的发展》并提出,半规管阻塞联合人工耳蜗植入既可以控制头晕,又能重建听功能,改变了传统眩晕手术以“单纯控晕”为主的理念,形成现代眩晕外科的基础和方向,是现代眩晕外科与传统眩晕外科的“分水岭”。2020年Richard Irving报道了使用半规管阻塞手术治疗顽固性MD患者3例,随访2年,认为从眩晕的长期控制效果来看可以取代前庭神经切断,使患者获益。半规管手术治疗顽固性MD的控晕效果确切。

3.迷路切除和前庭神经切断手术:该两种手术均为损毁性手术。迷路切除的控晕疗效虽然确切,但以彻底丧失听力和前庭功能为代价,同时丧失耳石器功能,术后代偿时间长。前庭神经切断适用于症状顽固的、有实用听力的MD患者,但属于开颅手术,风险较高,患者不易接受。以上两种手术应是极少应用的术式。2020年AAO-HNSF将以上两种手术作为经其他方案治疗无效的推荐治疗方案,可用于耳石危象的治疗。应注意的是,双侧MD患者或者已表现出对侧耳症状的MD患者不应推荐以上两种术式。术后应警惕代偿不良和跌倒风险。

4.前庭植入:通过重建或提高前庭信号输入来达到控制眩晕或恢复平衡功能的目的。自2007年第1例前庭植入手术以来,已有13例患者接受了单通道和多通道的前庭植入,所有患者效果满意,手术无严重并发症。2020年Van de berg等提出了研究背景下双侧前庭病成年患者前庭植入的候选标准。前庭植入将前庭功能重建引入眩晕外科,手术理念发生了重大转变,是现代眩晕外科的体现。


小结

回顾2020年MD治疗的最新进展,其治疗方式仍然缺乏针对性。只有尽快阐明MD病因才能找到治疗的根本,需要更全面的证据研究,眩晕外科的广泛开展也为前庭生理、病理及发病机制的研究提供了有利机会和条件。在控晕的同时重建内耳功能是现代眩晕外科的发展方向。

(摘自《中华医学信息导报》2021年第36卷第4期)



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