2020年心身医学领域研究进展回顾
发布日期:2021-04-01 14:45:03 来源:中华医学信息导报 作者:东南大学附属中大医院心理精神科 尹营营 袁勇贵

袁勇贵


心身医学是现代医学的一个重要分支,主要探讨心理社会因素与躯体疾病之间相互关系在疾病的预防、发生、发展与康复中的作用。随着现代医学模式和多因素理论的推进,心身疾病已日益受到医学界的重视,本文旨在对2020年心身医学领域的研究进展进行总结。


心身疾病的流行病学研究进展

随着社会的进步与发展,人们的生活节奏日益加快、社会竞争日益加剧,心身疾病的患病率也逐年升高。德国Reiner等的流行病学调查显示12%的德国社区居民在至少2.5年的时间里存在慢性焦虑,其中女性、社会经济地位较低的年轻人、吸烟者以及有中风和心肌梗死家族史的人更容易存在焦虑,新发心血管疾病与男性的慢性焦虑和女性的急性焦虑有关。Steffen等对6.3亿例曾诊断过轻中重度抑郁人群的躯体疾病共患情况研究显示,抑郁共患躯体疾病的发生率为普通人群的2倍,与抑郁共患最多的躯体疾病为高血压与代谢障碍,睡眠障碍、偏头痛与癫痫在抑郁患者中的发生率为正常对照组的2~3倍。

最常见的心身疾病莫过于当今社会发病率较高、临床较常见的内科慢性病。Lebel等综述了各种慢性疾病的健康焦虑,指出临床上慢性疾病患者的健康焦虑发生率>20%,主要是担心疾病的恶化与复发,提示慢性疾病患者在治疗中不仅要治其身,同时也要治其心。糖尿病作为最常见的慢性病之一,其心理需求也得到了心身医学的关注,Borgmann等应用糖尿病信息需求问卷对837例糖尿病患者的信息需求进行了调查,包括糖尿病患者的11个主题信息需求,最终将患者分为“所有主题高需求”,“所有主题低需求”,“中度需求,关注日常生活中的并发症和糖尿病”以及“高级需求,关注社会与法律方面和糖尿病研究”4大类,这对于不同需求的患者个体化定制信息活动或医患互动非常有用。另一种常伴心理问题的神经科慢性病帕金森病也备受关注,Mohamed Elfil等对比了186例帕金森病患者与177例正常对照组的自杀风险及抑郁失眠的发病风险,发现帕金森病患者的自杀风险与对照组相比无显著增高,但其抑郁发生率显著高于对照组。

癌症因“谈癌色变”的效应成为一种典型的心身疾病,Hartung等的一项多中心研究发现,前列腺癌患者的抑郁、焦虑发生率分别为23%与22%,其中年轻患者、转移患者及化疗患者发生率更高,提示心理-肿瘤治疗模式需在癌症患者的治疗中进一步优化。另一项研究应用癌症患者抑郁问卷简表对21 680例癌症患者的痛苦进行了调查,发现癌症患者的痛苦主要包括5种:轻度痛苦(46.6%)、严重痛苦(12.7%)、躯体痛苦(15.2%)、心理痛苦(15.6%)、社会痛苦(9.9%),不同痛苦组患者在年龄、性别、癌症部位、治疗背景和疾病进展方面存在差异,这些结果有助于临床医生制定个体化干预措施,有针对性地提高癌症患者的生活质量。

功能性躯体疾病(functionalsomatic syndromes,FSS)包括肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS),纤维肌痛,慢性疲劳综合征,颈椎相关疾病,多重化学物质过敏和躯体窘迫综合征等均属常见心身疾病。Petersen等调查了丹麦普通人群中FSS的发生率,发现在9656例丹麦功能障碍研究样本中,FSS发生率为16.3%,FSS患者自我感觉健康状况不佳、日常活动受限及共患精神疾病等情况的发生风险较高,且随着综合征数量增加而增加。德国Donnachie等研究了FSS诊断前后的共病情况,发现既往胃肠道疾病和上呼吸道感染均与FSS发病风险增加相关。提示应在早期阶段识别有风险的患者,并解决潜在的心理和身体问题,以防止病情的进展。澳大利亚一项对炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)患者的调查研究显示:大约30%的IBD患者表示需要综合身心支持和/或心理治疗。心因性非癫痫发作(psychogenic nonepilepticseizures,PNS)是另外一种常见的功能性疾病,Asadi-Pooya等对伊朗PNS的性别差异研究发现,女性PNS的发病率高于男性,并推测可能与女性激素波动相关,因为这种女性优势在青春期比绝经后更显著。另一项对PNS心理异常的研究显示,PNS的抑郁焦虑发生率高于癫痫发作患者,且更多地寻求心理援助。

另外,五官科、皮肤科相关心身症状研究也有所进展,Vidal等追踪调查了巴西303例青光眼及249例视网膜疾病的患者,发现视网膜疾病患者随访4年后其发生精神疾病(尤其是抑郁症)的概率明显增高,但青光眼患者无明显增高,提示后段眼病患者需加强心理精神方面的预防与治疗。Grajewski等对173例葡萄膜炎患者评估了压力感知问卷,发现在大多数葡萄膜炎患者(82%)中,过去2年内压力感知水平正常,但活动期葡萄膜炎患者比非活动期患者感知到的压力明显更高,提示在活动期患者的治疗中应加以心理疏导。Titeca等对13个欧洲国家皮肤科门诊患者的横断面多中心研究发现毛发疾病(如斑秃或雄激素性脱发)患者焦虑、抑郁程度明显高于对照组,其生活质量低于对照组。

2019年底暴发的新冠肺炎疫情相关心身问题得到世界范围的密切关注,Nekliudov等研究了俄罗斯群众对新冠肺炎疫情相关媒体信息的关注度与其焦虑评分的关系,发现二者显著相关,且关注时间越长,焦虑评分越高,对政府机构的信任度越低,提示媒体应精简报道关键公共卫生信息,减轻公众焦虑,从而提高群众对政府的紧急公共卫生事件应对反应的信任。首都医科大学王红星等对疫情期间医务工作者的精神心理问题进行了网络调研,发现医务工作者的失眠、抑郁、焦虑、强迫、躯体化等症状均显著高于非医务工作者,其中患有躯体疾病、有新冠肺炎接触史、女性等因素是医务工作者产生心理精神症状的常见风险因素。杭州市精神卫生中心对疫情期间慢性失眠患者的心理健康调查显示慢性失眠患者的睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率以及催眠药物的使用均受到显著影响。


心身疾病的发病机制研究进展

心身疾病的发病机制同精神疾病类似,为遗传与环境相互作用的结果,但不同的心身疾病涉及不同的遗传基因与环境因素。

Purves等发起的一项多中心的焦虑症大样本全基因组扫描研究发现终生焦虑的遗传度约为26%,而当前焦虑症的遗传度约为31%,新发现5个显著性位点,一个是位于9号染色体基因间位点,曾报道过与神经质显著相关,另一个位点覆盖了BDNF受体基因NTRK2。焦虑与抑郁、失眠、心血管疾病呈显著的遗传正相关。另一项世界范围的全基因组扫描研究发现,进食障碍与物质滥用存在显著的遗传关联,解释了两种疾病常见共病的原因。Meyer等研究了心血管疾病患者抑郁症状的遗传因素,发现ACE D/D、5-HTTLPR Ⅰ/Ⅰ单倍型的存在可能是心血管疾病并发抑郁症状的易感性因素。

在新的“生物-心理-社会”医学模式中,生物因素是疾病产生的基础,除分子水平的遗传因素外,细胞、组织水平的神经生物化学、多模态神经影像学研究也为疾病发生的生物学基础提供了重要证据。一项MRI研究发现PNS患者左侧杏仁核与右侧海马体积显著低于正常人。Sannemann等研究了认知功能减退与抑郁焦虑等精神症状的关系,发现伴有抑郁焦虑的认知功能正常人群血清β-淀粉样蛋白水平与其神经精神症状的数量呈显著负相关,提示伴有神经精神症状的人群大脑神经元也存在淀粉样变,增加了发展为阿尔茨海默病的风险。欧洲一项大样本研究发现组织因子通路抑制因子升高可能反映内皮细胞的活化,与肥胖及心血管疾病死亡率相关。印度的Mehta等发现快速眼动睡眠缺失引起去甲肾上腺素升高会使个体易患心身疾病。德国Ladwig等对房颤的病理生理机制进行了综述,强调了房颤与负性情感的密切关系,指出房颤的发生与交感神经-迷走神经同时激活有关,而不仅仅是迷走神经或交感神经的单方激活,提示调节自主神经功能对治疗房颤至关重要。国内四川省人民医院周波教授团队研究发现惊恐障碍患者心率变异性的短期低频/高频比值较高,提示其交感迷走神经的平衡受损,指出心率变异性可作为衡量抗抑郁剂疗效的一个潜在生物学指标。Nocerino等对IBD相关疲劳的综述指出其发病机制与炎症系统、贫血、失眠、脑-肠轴失调、菌群失调等因素有关,Moulton等也认为IBD相关抑郁与下丘脑-垂体-肾上腺轴失衡相关。

环境因素对心身疾病的影响较生物学因素占比较大,相关研究也较多。新加坡Loo等发现IBS与肠道过敏有关,且与过敏性疾病有着相同的特异性炎症反应,提示不是所有IBS都与心身异常有关。Latzer等发现青少年脂泻症或肥胖与饮食习惯异常相关。Kiesswetter等对不同医疗环境中老年人追踪随访3~6个月,发现他们营养不良的影响因素不同,社区因素包括食欲缺乏、进食困难、呼吸及胃肠道疾病,老年医院主要是因为食欲缺乏和呼吸道疾病,家庭照料是因为食欲缺乏、恶心,家庭护理则是因为年老和行动不便。Shibata等对日本慢性疼痛与童年期父母教养方式的关联研究发现慢性疼痛患者父母的不良教养方式(低关注与高保护)显著高于非慢性疼痛患者,提示父母在儿童时期的低照顾和过度保护导致了未来慢性疼痛的发病风险。Ernst等研究了儿童癌症生存25年以上的患者童年期父母教养方式与焦虑抑郁的终身患病情况的关系,发现童年期拥有温暖母爱的患者较少患焦虑抑郁,而童年期被父亲过度控制和过度保护的患者更容易患焦虑症,提示儿童癌症患者的父母应该参与其治疗过程,陪伴孩子度过治疗和生存的艰难时期。德国一项对应激性心肌病与心肌梗死的对照研究发现,二者发病前均受应激性生活事件的影响,生活事件的数量显著影响患者长期的心理健康与慢性应激,提示应激性心肌病对精神和身体健康的长期负面影响与心肌梗死相当,对于应激性心肌病患者,除了躯体治疗,心理治疗及功能恢复同样重要。Thurston等研究发现中年妇女的创伤经历与其心率变异性较低有关,心率变异性降低导致迷走神经对心功能的影响减弱,从而增加心血管疾病的风险。Wolf等对419例头晕眩晕患者进行了神经精神检测与综合自评问卷评估,发现疾病感知,特别是感知结果和情绪表现与头晕眩晕相关障碍相关。Asadi-Pooya等研究了家族史对PNS发作临床表现的影响,他们假设有家族史的患者可能通过模式学习与没有家族史的患者相比,表现出不同的症状,最终发现家族史对PNS发作临床表现没有影响。Blackwell等对抑郁与IBD的关系研究发现,在没有前驱胃肠道症状的情况下,抑郁与随后的IBD发展无关,而有胃肠道症状的抑郁则容易发展为IBD。


心身疾病的诊断评估进展

精神疾病最权威的3个诊断标准:美国《精神障碍诊断与统计手册》(diagnostic and statistical manual of mental disorders,DSM)、WHO《国际疾病分类》以及《中国精神障碍分类与诊断标准》中均有心身疾病的概念。随着心身疾病概念外延的日益扩大,心身疾病的内容不断变化。过去的分类使精神病学家忽略躯体障碍,而其他专科的医师无视心理障碍,从DSM-Ⅳ开始的诊断标准反映了心身相互作用的关系,要求各科医师兼顾躯体与心理两个方面。Wu等比较了DSM结构化临床访谈、综合国际诊断访谈和迷你国际神经精神病学访谈3种抑郁症诊断性访谈方法诊断抑郁症的概率,发现迷你国际神经精神病学访谈诊断抑郁症的概率最高,其次为DSM结构化临床访谈,综合国际诊断访谈诊断抑郁症的概率最低。FSS是Burton等提出的一个新的分类概念,指介于躯体疾病与心理疾病之间的一种疾病,此分类既反映了大脑和身体之间复杂的相互作用新出现的病因证据,也反映了解决躯体和精神障碍历史分裂的需要。Asadi-Pooya等综述了有关PNS术语的文献,发现从患者的角度来看,“功能性非癫痫发作”是一个可接受的术语用于命名PNS,且在临床医生中也较常使用,提示采用一个被普遍接受的术语来描述这种疾病可以使我们的治疗方法标准化,并促进医疗保健专业人员、患者及其家属、照顾者和更广泛的公众之间的沟通。

神经心理学评估反映了临床和神经心理测验结果的综合信息,其目的是描述认识、运动及情绪功能,为最终的诊断服务,每种评估方法都有其优缺点,但都有其在不同医疗情形中的使用价值,神经心理学评估在心身疾病中的最新研究进展包括:Brederecke等应用自我印象量表对癌症患者的心理测量研究发现其具有较好的敏感度与特异性,且与抑郁、焦虑、苦恼和关系满意度等测评量表具有较好的相关性。瑞士一项研究为提高再生障碍性贫血和阵发性夜间血红蛋白尿(aplastic anemia and paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,AA/PNH)患者的生活质量,开发了针对AA/PNH的患者自评疗效问卷,可通过电子平台收集数据,为AA/PNH的疗效相关研究提供了有效的评估工具。Westhoff-Bleck等评估了医院抑郁量表及贝克抑郁量表在先天性心脏病患者中的应用效能,发现2个量表对于发现中到重度抑郁均有较好的敏感性,但对轻度抑郁的检出率仅为50%,提示抑郁症确定的界值可能偏高,以致于遗漏了部分需要治疗的患者。为了更方便准确地评估患者的心身症状,笔者课题组开发了心身症状量表,并在全国的10多家综合医院的996例心身障碍患者中做信效度研究,发现该量表有良好的心理测量学特征,对心身障碍的识别有较高的敏感度和特异度。此外,他们还引进了德国的创伤后愤懑自评量表,将其汉化为中文版,在住院患者中进行了信效度检测,发现其具有很好的内部一致性和重测信度,量表总分与抑郁自评量表有很强的相关性。


心身疾病的治疗进展

心身疾病的治疗包括药物治疗、物理治疗与心理治疗。在药物治疗方面, Paudel等对日本灼口综合征患者的药物疗效进行了为期1年的追踪随访,发现单用氯氟卓乙酯或联用米那普伦与阿米替林对于减轻患者的疼痛感疗效较好。Hemamy等发现补充维生素D与镁对注意缺陷与多动障碍儿童的品行问题、社交问题和焦虑/害羞等症状有效。Enck等对功能性胃肠道疾病的安慰剂疗效进行了综述,发现与其他功能性疾病相比,胃肠道疾病的安慰剂疗效并不显著。巴西Weber等认为皮肤科医生应及时应用精神科药物如抗抑郁药、抗焦虑药、镇静催眠药等,有助于皮肤病患者得到更快地缓解。

在物理治疗方面,Sousa等发现阳极经颅直流电刺激可增强轻度认知障碍患者认知训练效果。国内首都医科大学王红星等研究发现经颅交流电刺激对慢性失眠的疗效较好。欧洲一项荟萃分析发现运动干预对癌症相关疲劳具有调节作用,且有监督的运动干预比无监督的运功干预疗效更佳。Gautam等对类风湿关节炎患者进行了为期8周的基于瑜伽对生活方式干预,发现其可减少疾病活动,降低炎症因子,升高心身相关生物标记,提高患者的生活质量。Lee等发现肺功能训练可减轻慢性阻塞性肺疾病的症状并提高他们的心身健康水平,他们还发现太极拳对高血压病1级患者有效,可作为一种非药物治疗手段。Rubens等验证了Prasad提出的脊髓刺激对晚期帕金森病患者步态的影响,指出这是一种新兴的治疗方法,可以无创激活类似的靶神经结构,最近还被用于治疗脊髓损伤后的痉挛。

对于心身疾病患者,心理精神异常是区别其他躯体疾病的重要特点,因此,心理治疗对心身疾病患者不可或缺。Wielgus等比较了心理灵活性、正念等心理治疗方法对疫情期间焦虑的疗效,发现心理灵活性和正念可以调节精神障碍的发展,促进整体健康,正念练习可作为一种应对焦虑症状的自助方式。Hetterich等综述了心理治疗对IBS的重要作用,指出认知行为疗法、催眠疗法和精神动力疗法在改善整体症状方面比常规治疗更有效。国内的Tian等发现鼻甲骨保留技术继发空鼻综合征伴有躯体症状障碍的患者应用认知行为疗法联合抗抑郁剂治疗的临床疗效较好。德国一项荟萃分析研究发现心理治疗对暴食症患者具有长期疗效。Popkirov等总结了当前关于功能性疼痛的研究,指出慢性背痛、纤维肌痛综合征和复杂的局部疼痛综合征应在生物-心理-社会框架内的疼痛感知层面去理解,综合考虑生物学及环境因素等发病机制,治疗上不能局限于镇痛,需要衡量疼痛相关的情绪、睡眠等问题并进行处理,慎用镇痛药物。


总结与展望

心身医学相对其他学科仍未形成成熟的体系,缺乏相应学科教学大纲,甚至没有专门的心身医学专业供学生选修,目前从事心身医学领域的医生也多为精神科背景,其他专科领域的医师对心身问题的识别能力也较欠缺,因此,心身医学将来的工作重点应通过继续教育和培训,提高临床医生的整体诊疗技术和水平,以综合模式着力解决心身医学相关疑难病症,减轻心身疾病患者的痛苦。在科学研究方面,随着前沿技术的使用,医学研究变得更加先进,将来的医疗保健可能会强调合理性、效率、功能性兼顾的原则,然而许多患者仍然需要人工干预、更人性化的医疗护理,因此,心身医学需要与时俱进地开展研究,需考虑当前的社会环境从全方位的视角来研究应激与应对机制。

(摘自《中华医学信息导报》2021年第36卷第5期)



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