张红萍

脐带脱垂是产科最紧急的并发症之一，是产科启动“5 min即刻剖宫产”的主要指征。脐带脱垂分为显性脐带脱垂和隐性脐带脱垂。显性脐带脱垂指胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部；隐性脐带脱垂指胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧。引起脐带脱垂的病因包括胎位异常、多胎分娩、胎膜早破、羊水过多、头盆不称或入盆困难、脐带过长、产科干预等多种因素。本病发生突然，难以预测，一旦发生将对胎儿造成重大影响，可引起胎儿急性或慢性缺氧，甚至胎死宫内。脐带脱垂是严重威胁胎儿生命及产妇安全的产科并发症，围生儿死亡率达20%~40%。本文通过个案简析，探讨总结发生脐带脱垂的原因及其诊治建议，以提高广大医务人员的防范意识，减少医疗纠纷发生。

案例回顾

某孕产妇28岁，因“无明显诱因下出现阴道流液”于某年6月13日6:00到医方急诊住院，诊断“孕1产0，孕32周，骶左前位/骶右前位，胎膜早破、先兆早产、双胎妊娠、妊娠期糖尿病”，予保胎、预防感染、促胎儿肺成熟，对包括脐带脱垂、宫内感染等风险进行告知。6月16日10:50测体温37.3℃，偶有宫缩，胎心157、152次/min；11:05主诉畏寒，测体温38.7℃，胎心171、165次/min；11:17即刻行胎心监护，提示胎儿心动过速，结合体温、血象升高，考虑宫内感染、胎儿窘迫，紧急行剖宫产术，于12:00入手术室，行连续硬膜外麻醉过程中发现脐带脱至阴道口外，即刻抬高臀位，回纳脐带。胎心182、68次/min，考虑脐带脱垂。于12:12开始手术，胎儿A于12:16出生后Apgar评分为0分，经等候在场的新生儿科医师协同抢救无效而死亡。胎儿B于12:19出生，复苏后转新生儿科治疗，生长发育良好。术后胎盘送检病理：“宫腔”双绒毛膜双羊膜囊胎盘，局部绒毛膜见较多中性粒细胞、淋巴细胞浸润。新生儿A尸检报告：系因宫内窘迫引起急性缺血、缺氧而死亡。

诊疗简析

脐带脱垂在产前难以预测，常规超声检查缺乏特异性和敏感性。脐带脱垂的临床表现有时比较隐匿，但是一旦发生会在短时间内阻断胎儿血循环而导致死胎、死产，即便及时抢救也难以挽救。一项研究发现，只有12.5%的孕妇可以通过常规超声检查脐带先露发现脐带脱垂，而13例脐带先露孕妇中只有1例最后发展为脐带脱垂，所以认为常规超声筛查脐带脱垂缺乏敏感性和特异性。

胎儿A死产原因为脐带脱垂引起的急性窘迫、急性缺血缺氧、循环衰竭。该孕妇自身存在发生脐带脱垂的高危因素（胎膜早破、臀先露、双胎妊娠、先兆早产），所患妊娠期糖尿病容易继发生殖道感染而发生胎膜早破，胎膜早破又进一步继发宫内感染；胎儿存在早产的高危因素（胎膜早破、双胎妊娠、宫内感染），早产、宫内感染等使胎儿对缺血、缺氧的耐受性减弱，一旦发生脐带脱垂更容易导致死胎、死产。

孕妇入院后医方予地塞米松促胎肺成熟、盐酸利托君抑制宫缩、阿奇霉素预防感染等措施均符合产科的诊疗规范。但该孕妇入院时，医方对于孕32周的胎膜早破、双绒毛膜双羊膜囊、先兆早产、臀先露的病情交待不够充分。对于发生胎膜早破的孕产妇，应详细告知处理方案的选择及风险。另外，待产期间的宣教也不到位，对于胎心监护未给予高度重视，出现规律宫缩没有及时行阴道内诊以了解宫口扩张情况，手术室中诊断为脐带脱垂后没有及时启动“5 min即刻剖宫产”。

防范建议

脐带脱垂会危及胎儿生命，上述案例提示临床医务人员在诊疗过程中必须提高认识、做好紧急处理。 

（一）做好产前宣教工作

重视孕产史、现病史及家族史等的采集，加强孕产期保健、孕期监护（定期产前检查和胎儿监护），积极开办孕妇学校，普及孕产期保健知识；加强对脐带脱垂高危因素的认识，加强对血糖控制的管理、营养管理等；应用彩色B超、胎儿监护仪等孕前辅助检查手段，如产前B超检查发现胎儿颈部有脐带压迹或者提示胎儿有脐带绕颈、脐带先露等，应警惕存在脐带脱垂的可能，并于孕34周住院观察，根据情况适时终止妊娠；胎膜早破者应取臀高头低位推车立即入院，检查发现胎头高浮者尽量避免起床活动，同时做好如厕及床上活动注意事项宣教。

（二）针对病因预防，减少或避免高危因素

脐带脱垂的主要发病因素有：（1）胎位异常，因胎先露与骨盆入口之间有间隙使脐带滑落，多见于横位、臀位（尤其足先露时）、面先露、额先露或者是复合先露等；（2）经产、多产，胎先露往往在临产后入盆，而宫颈口则在临产前即已较松或稍开张；（3）头盆不称，胎头高浮，胎头与骨盆入口之间存在较大间隙；（4）胎儿生长受限、早产等胎儿偏小或者多胎妊娠第2胎娩出前；（5）羊水过多者，羊膜腔压力过大，非高位破膜时尤其在自然破膜时脐带随羊水冲出；（6）胎盘位置异常，如球拍状胎盘，低置胎盘，胎盘面积过大；（7）脐带异常、过长（＞70 cm）或附着于宫颈内口处；（8）阴道手术操作，胎头位置较高而行人工破膜，徒手转动胎头位置时被推得过高和/或转动胎头后术者的手过早退出阴道。对于胎膜早破、先兆早产、臀先露有手术指征患者，在转移至手术室过程中，需警惕脐带脱垂可能，注意转运体位。

（三）加强产程观察，注重胎心监护

坚决杜绝不恰当的产科干预，对需要行人工破膜者应避免在宫缩时进行，对羊水过多者要采用高位破膜使羊水缓缓流出，胎方位异常徒手转动胎头时要请有经验的高年资医生进行，注意动作温柔，切忌暴力上推胎头纠正胎方位；加强对经产妇的产程管理，严格执行医疗操作规程。

对于产前超声或阴道检查发现隐性脐带脱垂者，临床医师应该早期诊断、及时处理，预防其进一步发展至脐带脱垂，从而降低死亡率，改善围生儿预后。产前或产时发现在胎动或宫缩后出现胎心率减慢尤其延长减速者，若经改变产妇体位、抬高臀部后可恢复正常，应考虑存在隐性脐带脱垂可能，及时行阴道探查，再同时配合B超检查以提高隐性脐带脱垂诊断率。

在临床上，除了宫口开全、先露棘下3 cm产妇能够选择阴道助产分娩，其余情况均应该立即行剖宫产结束分娩。当确诊脐带脱垂时，应该立即抬高产妇臀部，仰卧位或者膝胸位，给予面罩吸氧，并用手从阴道内上推胎先露，拇指与四指分开，并持续保持，预防胎先露下降，以减轻或避免胎儿脐带受压，直到胎儿娩出前为止；同时给予产妇硫酸镁静脉点滴或者口服盐酸利托君抑制宫缩，积极术前准备，必要时立即于产房就地行剖宫产。若胎心消失超过10 min，脐带搏动也消失，确定胎死宫内，应将情况通知家属，选择经阴道自然分娩，使产妇免受无谓的手术，同时注意仔细操作，避免会阴裂伤。

（四）详细规范履行告知

孕产妇入院后应予以常规告知待产期间可能出现包括胎儿窘迫、脐带脱垂、宫内感染等在内的产科风险，以及针对特殊病情的告知。本案例中，关于未足月胎膜早破的非头位双胎处理方案的选择及风险，应予以详细告知。如予期待疗法（抑制宫缩、预防感染、促胎肺成熟），保胎过程可能发生脐带脱垂、急性胎儿窘迫而死胎，尽早剖宫产终止妊娠。医方就上述情况应予以详细书面告知。

（五）做好脐带脱垂相关培训

脐带脱垂处理培训的参加人员除了产科医护人员之外，还需包括麻醉科、手术室、新生儿科等多学科人员，各科成员之间需注意团队配合，一旦决定剖宫产终止妊娠，需要采取最快最安全的措施，配合默契，无缝隙衔接。（供稿：浙江省温州市医学会医鉴办）

（摘自《中华医学信息导报》2021年第36卷第5期）