作者：潍坊医学院附属医院核医学科 刘志翔
病史及检查目的：
患者，女性，31岁，结婚7年余，5年前在孕2月时因“外伤后阴道流血”行人工流产,术后性生活正常，未避孕，但一直未能怀孕。患者平素月经规律，经量正常，无痛经。2年前在当地医院行输卵管通液试验，自诉正常。曾多次使用促排卵药克罗米芬。无结核、肝炎史，无遗传病史。配偶精液检查正常。查体：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑；宫体前位，压痛（±）；双侧附件（-）。内分泌激素测定无异常。
经阴道B超检查：子宫前位，大小及形态正常，子宫内膜线清。右侧卵巢大小2.0×1.3cm，前期卵泡少；左侧卵巢大小2.2×2.3cm，内探及1.0 cm优势卵泡一个。检查结论：子宫及双侧附件未见异常。
子宫输卵管造影(HSG)检查：经宫颈口注入造影剂顺利，宫腔形态大致正常，双侧输卵管走行可，通畅，盆腔内造影剂弥散良好。检查结论：子宫输卵管造影未见明显异常（图1）。
图1 子宫输卵管造影(HSG)检查
患者为进一步明确不孕原因，行放射性核素子宫输卵管显像。
图2
图3
图4
检查所见：
第1采集时相：常规子宫腔内插管，注入显像剂99mTcO4- （37MBq，1ml）后即刻以2s /帧行盆腔前位动态显像，采集时间60s。显像时间内双侧输卵管远端（卵巢）部位未见放射性聚集（图2）。
第2采集时相：继续以1min /帧行盆腔前位动态显像，采集时间30min。双侧输卵管远端（卵巢）部位始终未见放射性聚集，阴道内见较多放射性聚集（图3）。
第3采集时相：再次缓慢向宫腔内注入显像剂99mTcO4-（37MBq ，10ml），同时以5s/帧行盆腔前位动态显像。可见双侧输卵管远端（卵巢）及周围放射性聚集明显增加，周围弥散良好（图4）。
检查意见：
双侧输卵管机械性通畅，蠕动功能重度受损。
临床诊断随访结果
患者最终临床诊断为继发性不孕。给予三联综合疗法（中药外敷+中成药内服+直肠内消炎栓）治疗， 2 个月经周期为1 疗程，2 个疗程后复查放射性核素子宫输卵管显像（见下图）。1年后患者自然妊娠，并生育一健康宝宝。
图5
图6
图7
检查所见：
第1采集时相（60s）：于第8s时可见左侧输卵管远端（卵巢）部位清晰显影，60s内右侧输卵管远端（卵巢）部位未见明显显影（图5）。
第2采集时相（30min）：于1min时左侧输卵管远端（卵巢）部位清晰显影，2min时右侧输卵管远端（卵巢）部位见少量放射性聚集。延迟至60min时，子宫内可见少量放射性潴留（图6）。
第3采集时相：可见双侧输卵管远端（卵巢）及周围放射性聚集明显增加，弥散可（图7）。
检查意见：
左侧输卵管功能大致正常，右侧输卵管功能中度受损。
病例相关知识及解析：
输卵管具有复杂而精细的生理功能。输卵管疾病约占女性不孕原因的1/3，绝大部分由各种炎症引起。炎症可使输卵管因瘢痕形成导致机械性阻塞；有时输卵管的管腔虽然通畅，由于输卵管内膜炎症破坏而影响纤毛运动或输卵管管壁僵硬等原因影响输卵管蠕动，可导致输卵管功能性梗阻，最终阻碍精子及卵子的通过而造成不孕[1]。临床常用的输卵管通液试验和HSG是十分重要的检查手段，检查时向管腔内加压后使生理盐水和碘油造影剂通过输卵管，能良好显示生殖系统形态上的改变并判断输卵管是否通畅，但这些检查方法对输卵管功能损伤程度的判断有困难。Venterpf等[2]发现，用99mTc-MAA进行放射性核素显像可模拟受孕的生理情况、了解子宫、输卵管的上移功能，不仅能反映子宫输卵管的解剖通畅性，还可反映其功能上的通畅情况。Ozggur等[3]用放射性核素示踪精子在女性生殖道内的泳动过程、对HSG通畅的不孕女性进行研究，发现2/3患者的输卵管功能受损，不能主动运输精子。
放射性核素子宫输卵管显像将少量示踪剂注入宫腔，在子宫腔无压状态下，动态观察输卵管的功能情况，为临床提供了较为合理的判断标准。对输卵管功能受损情况的判断，本单位进行了前期相关研究[4-6]，将无压力注药与加压注药两种状态下显像有机结合，总结了5 类输卵管功能受损情况（轻度受损、中度受损、重度受损、输卵管无功能及输卵管不通）的影像表现，为输卵管功能受损的不孕症诊断创立了一个有价值的检查方法。
对于单纯输卵管功能受损不孕症的治疗，既往一直缺乏较好的疗效评价方法，放射性核素子宫输卵管显像在此方面同样发挥了重要作用。在此方法的辅助下，本单位应用三联疗法治疗单纯输卵管功能受损的不孕症患者取得了较好的治疗效果，临床总有效率达83% ，治愈率达38%。
本例患者的各种临床常规检查方法均未显示异常，经过放射性核素输卵管显像发现输卵管无功能。该类不孕，若不治疗将无法妊娠。该患者经过三联疗法治疗2个疗程后，复查放射性核素输卵管显像显示输卵管功能明显好转，其中一侧输卵管功能恢复正常，故后期顺利怀孕生育。此病例充分显示了放射性核素子宫输卵管显像在女性不孕症中的重要应用价值。
参考文献
[1] 王淑贞.妇产科理论与实践[M].上海: 科学技术出版社,第2版,1991: 57-62.
[2] Venter PF,Iturralde M.Migration of particulate rdioactive tracer from the vagina to the peritoneal cavity and ovaries[J]. S Afr Med J,1979,55:917-919.
[3] Ozggur K, Erkilic M, Yildiz A, et al. Radionuclide hysterosalpingography with radiolabeled spermatozoa[J]. Fertil Steril,1997,667:751-753.
[4] 刘志翔，张艳华，李广宙，等. 核素显像用于输卵管功能受损程度分级及药物疗效评价.中华核医学与分子影像杂志，2012,32:434-437.
[5] 刘志翔，任春娥，李广宙，等.核素输卵管显像对不孕症患者输卵管功能的诊断价值. 中华核医学杂志，2006,26:370-372.
[6] 刘志翔、李涛、潘姿璇，等. 99mTcO4- 输卵管显像对不孕症患者腹腔镜手术的价值. 国际放射医学核医学杂志，2017, 41(6): 379-383.
